L’entretien psychiatrique

L’entretien psychiatrique


L'examen psychiatrique est un acte par lequel le clinicien dégage les signes et les symptômes des troubles mentaux : il établit des liens de causalité entre les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, et propose une conclusion diagnostique. Il ne s'agit pas d'un acte strictement objectif car la collecte des informations se fait à l'occasion d'un échange entre deux individus. Le clinicien doit tenir compte des caractéristiques personnelles et culturelles du patient et des siennes propres, en se gardant de tout jugement de valeur. Il rédige ensuite un rapport destiné à consigner et organiser les données, transmettre les infor­mations à d'autres intervenants, suivre l'évolution en fonction des traitements, et enfin constituer un document médico-administratif clair pour augmenter ses décisions thérapeutiques du point de vue médical et légal.


Objectifs de l'examen


L'examen a pour but de permettre au clinicien de formuler des hypothèses diagnostiques.


Il constitue donc la principale étape de l'évaluation qui comporte trois grands objectifs :


- établir avec le patient une relation de confiance qui sera la base de l'alliance thérapeutique ;


- recueillir les données ;


- proposer une conclusion diagnostique et thérapeutique.


La part subjective des propos du patient ou de ses proches correspond le plus souvent à l'état du malade. Elle doit mettre le médecin sur la piste des biais qui viennent fausser l'examen, tels que :


- l'exagération ou la minimisation des symptômes ;


- le désir du malade ou de ses proches d'influencer la décision du médecin ;


- le souhait du patient d'obtenir un certificat médical lui donnant droit à des avantages particuliers.


La part objective est constituée par les observations du clinicien au cours de l’examen, sachant que l'objectif et le subjectif sont intimement liés. Le clinicien doit donc formuler en permanence des hypothèses explicatives ou diagnosti­ques, qu'il tentera de confirmer ou d'infirmer par la recherche d'informations pertinentes.


Types d'entretiens


Trois types d'entretiens sont fréquents en psychiatrie :


- entretien diagnostique : l'objectif principal est de déterminer la présence ou l'absence de troubles reconnus, de préciser les symptômes pour poser un diagnostic décrit dans les classifications telles que le DSM-IV ou la CIM- 1 0 ;


- entretien d'expertise : ce type d'entretien sert en consultation de liaison et permet au médecin traitant d'obtenir des éclaircissements sur le pro­blème psychiatrique et d'adapter le traitement ;


- entretien psychothérapeutique : le clinicien cherche ici à comprendre comment l'ensemble des symptômes que présente le patient est apparu et s'inscrit dans sa vie. L'alliance avec le patient est ici essentielle pour entreprendre une psychothérapie qui vise un changement de fonction­nement. Ce type d'entretien présuppose presque toujours plusieurs séances.


Savoir faire technique et relationnel


Le médecin doit établir avec son patient le lien de confiance indispensable pour avoir accès à sa vie psychique et pour évaluer ses conflits inconscients. Un bon premier entretien d'évaluation apporte souvent un soulagement au malade en lui permettant de faire le point sur sa situation et en créant l'alliance thérapeu­tique.


Le médecin doit pour cela faire preuve de certaines aptitudes relationnelles en particulier savoir manifester de l'empathie : le clinicien doit développer sa capa­cité d'écoute afin d'obtenir l'engagement du malade.


Méthodes d'entretien


L'entretien commence très souvent avant même que le patient soit entré dans la pièce. En effet, le malade a toujours une idée de la psychiatrie, de la maladie mentale et du clinicien qu'il va rencontrer. C'est pourquoi, dès le début de l'entretien, il faut être attentif à tout ce qui pourrait nuire à une bonne relation de collaboration et, le cas échéant, clarifier les ambiguïtés. Il faut avoir une idée de la durée de l'entretien (15, 30, 50 minutes) et du contexte (évaluation en urgence, demande de psychothérapie, consultation).


Il faut fixer des priorités car il ne peut, en un temps forcément restreint, aborder toutes les facettes de la situation du patient et de son environnement. Au-delà des aspects techniques, l'art de l'entretien consiste à créer un climat de confiance en adoptant une atti­tude empathique pour favoriser une alliance qui va amener le patient à se livrer, à collaborer.


L’anamnèse


L'anamnèse vise à dégager et préciser les symptômes afin d'en déterminer le caractère pathologique. On procède par un questionnement directif pour décrire des symptômes et vérifier la cohérence des informations données. On met l'accent sur la maladie et laisse dans l'ombre les particularités de la vie psychique du patient, ses traits de personnalité et ses mécanismes d'adaptation habituels. On s'attarde sur la présence des symptômes plutôt que sur leur signi­fication. Cette méthode est utile lorsqu'il faut rechercher des symptômes psychiatriques spécifiques mentionnés comme critères dans la CIM-10 et le DSM-IV, car elle incite à poser des questions sur des symptômes dits « sous le seuil » ou des facteurs organiques. L'anamnèse systématique vise un bon diagnostic différentiel. Elle présente l'avantage de convenir parfaitement au cadre de l'urgence.


Cette méthode structurée est surtout utilisée en recherche où le patient doit répondre par oui ou par non, ou par un des termes spécifiés par l'évaluateur (jamais, parfois, souvent, toujours). Elle peut être réalisée par un clinicien ou, dans certains cas, par un non-professionnel, voire un ordinateur. Elle permet de faire des analyses statistiques.


Histoire clinique du patient


Pour le recueil des informations, on respecte le cheminement aléatoire du récit du malade. Toutefois, la rédaction de l'observation doit être ordonnée, complète et systématique. L'observation médicale permet de mettre de l'ordre dans le récit du patient pour le rendre plus facilement utilisable. La description détaillée des signes et des symptômes aidera le médecin à peser leur importance relative et à intégrer en un tout cohérent des notions disparates provenant de domaines différents, tels que l'histoire du malade, sa dynamique psychique, son état somatique, les événements traumatisants récents et son adaptation habituelle à la vie courante. Les diagnostics du trouble et de la personnalité sous-jacente découleront de l'intégration de ces données et de leur intrication dans les plans biologiques, psychologique et relationnel.


Identification du patient


Elle constitue la première partie du dossier et comprend les éléments suivants :


- âge, sexe, état matrimonial et statut familial, enfants ;


- études, travail, chômage, sources de revenus ;


- logement ou hébergement, personne-ressource ;


- origine ethnique, religion ;


- autres informations pertinentes.


Ces informations permettent de préciser les données sociologiques qui inter­viennent comme facteurs de risque dans certaines situations : suicide, troubles situationnels, soutien social, etc.


Motifs de la consultation


On cherche à savoir :


- la raison qui conduit à l'examen ;


- si le patient consulte volontairement ou non, qui l'envoie, qui l'accompagne ;


- si le patient vient chercher des soins, une protection, une intervention administrative ou sociale, ou simplement une occasion de converser.


Les motifs peuvent être différents selon qu'il s'agit du patient, de sa famille ou du clinicien qui l'a envoyé consulter en psychiatrie.


Antécédents


Antécédents psychiatriques


Antécédents personnels


On s'informe sur des épisodes psychiatriques antérieurs : dates et durée approximative des hospitalisations, modes du traitement, nom du médecin trai­tant. On s'intéresse à l'aide obtenue du service social ou des psychologues en ambulatoire. On demande une description détaillée d'un ou plusieurs des épisodes, surtout s'ils ne sont pas identiques, s'il y a eu des tentatives de suicide et sur leurs circonstances (quand ? comment ? pourquoi ?). Pour évaluer l'effi­cacité des psychotropes, on doit connaître les doses des médicaments prescrits et la durée de leur utilisation, et on doit savoir si la prescription a été ou non observée. On s'enquiert des résultats des thérapies déjà suivies, des effets et des complications. On se réfère pour ces informations au dossier antérieur s'il est accessible.


Antécédents familiaux


On interroge le patient sur la présence de troubles mentaux chez les apparentés de premier degré (père, mère, frères et sœurs) et au-delà (grands-parents, oncles et tantes, cousins et cousines) ; ces informations permettent de détecter un risque génétique éventuel et de découvrir des perturbations familiales surve­nues au cours du développement de la personne. On pose des questions précises sur ces maladies et les traitements suivis, ainsi que sur les complica­tions ou les troubles associés.


Antécédents médico-psychiatriques


On recherche les maladies somatiques et leur traitement, les allergies, les syndromes qui peuvent se répercuter sur la vie psychique, tels que les affections neurologiques, chez le patient et les membres de la famille proche. On relève les symptômes physiques qui mériteraient une investigation plus approfondie. On note les résultats d’examens de laboratoire et d'analyses récentes si le patient peut les fournir.


Antécédents judiciaires


Certaines informations de nature pénale ou criminelle sont pertinentes lorsqu'il s'agit de poser un diagnostic et de déterminer si l'individu représente un danger pour lui-même ou autrui, pour évaluer les éléments antisociaux et les problèmes reliés à la consommation d'alcool ou de drogues. Il faut les enregistrer avec exactitude et tact, en particulier si le patient a déjà été tenu pour non respon­sable par le tribunal pour cause de troubles mentaux, s'il est sous le régime de la curatelle ou sous le coup d'une ordonnance de traitement.


Comportements sociaux


On questionne le patient sur certaines de ses habitudes, principalement en ce qui concerne :


- la consommation d'alcool (forme, quantité, fréquence et conséquences) ;


- la consommation de drogues (nature, durée, fréquence, coût et effets) ;


- la consommation de café, de thé, etc. (quantité) ;


- l'alimentation et l'usage de tabac, s'il y a lieu ;


- la passion pour les jeux de hasard (cartes, courses, casino, poker, vidéo, Internet, etc.).


Traitements médicamenteux


On s'informe des médicaments que prend le patient actuellement afin de déter­miner les interactions pharmacologiques possibles avec les médicaments qu'on compte prescrire. Il faut connaître :


- la nature des médicaments, la posologie, la durée d'utilisation, le degré d'observance de la prescription, les résultats ;


 - le nom du médecin qui les a prescrits.


La maladie actuelle


On demande au patient de décrire en détail ses symptômes, d'en préciser la durée, la fréquence, l'intensité. Lorsque le malade signale un symptôme signifi­catif, on doit explorer les symptômes associés pour confirmer ou infirmer la piste diagnostique. On peut, par exemple, réviser les critères diagnostiques de la CIM-10 ou du DSM IV associés au symptôme rapporté afin de bien documenter une psychopathologie. On prend soin de noter les descriptions dans les termes du malade.


On recherche les événements qui ont pu précipiter la décompensation actuelle. Il s'agit de dégager ce qui, dans l'histoire récente (quelques semaines ou quel­ques mois), est de nature à expliquer l'émergence de la maladie ou la rechute. La description de la maladie actuelle doit s'attacher à l'épisode symptomatique en cours et non aux symptômes passés ; ces derniers seront plutôt notés avec les antécédents ou avec l'histoire personnelle. On note les réactions du patient et de son entourage à l'événement, les conséquences sur la vie professionnelle, conjugale, familiale et sociale. On s'informe des facteurs qui contribuent à l'évolution ou à la persistance des symptômes. Pour cela, il est utile d'interroger les personnes qui accompagnent le patient et de s'efforcer d'obtenir leur description des faits plutôt que leur opinion.


On recherche aussi spécifiquement les idées suicidaires et les impulsions agres­sives. On demande au patient ce qu'il attend de la consultation psychiatrique. Dans la rédaction de l'observation, on organise les informations selon un ordre chronologique et selon les thèmes abordés. Il est nécessaire de réaménager le récit du patient pour en faciliter la lecture. Après avoir énuméré les symptômes qui contribuent à circonscrire le diagnostic différentiel, il est bon de mentionner également les symptômes pertinents qui sont absents. On fait état de la version du patient et on consigne les versions complémentaires de l'entourage, ainsi que les renseignements provenant d'autres sources (médecin, infirmière, police, etc.). C'est sur ces données que se fonde essentiellement le diagnostic de l'Axe I du système multi-axial.


Histoire personnelle chronologique


Il s'agit de recueillir les informations pertinentes concernant le développement du patient, ses comportements au cours des différentes étapes de la vie et les principaux événements ayant contribué à former sa personnalité. On recherche les faits en s'intéressant aux réactions émotionnelles du patient. On obtient ainsi une perspective longitudinale permettant de comprendre comment les symp­tômes actuels s'inscrivent dans le cours de la vie du patient. En fonction du temps disponible, le médecin peut choisir de mettre l'accent sur certaines étapes du développement de l'individu ou sur certaines expériences traumati­santes, sur la façon dont elles ont été vécues sur le plan émotionnel et sur leur résolution. Il faut souvent plusieurs entretiens pour recueillir l'information sur l'histoire longitudinale. C'est sur ces données que se fonde le diagnostic de l'Axe II du système multi-axial.


Dans l'observation, on expose les faits selon un ordre chronologique avec le vécu affectif et relationnel qui y est associé. Les informations à recueillir se rapportent aux thèmes suivants :


- naissance, première enfance et contexte familial ;

- âge adulte :


• adaptation à la vie professionnelle, stabilité au travail, échecs et réus­sites, intérêts et ambitions, chômage, retraite, situation financière ;


• relations interpersonnelles avec les proches, les compagnons de tra­vail, les patrons, les voisins et les amis ;• pertes significatives ;


• loisirs, sports, hobbies et moyens de détente ;


• implication sociale, politique et religieuse ;


• activités criminelles et démêlés avec la justice.


Examen physique


Au moment où le médecin procède à l'examen psychiatrique, il n'est pas toujours opportun de faire un examen physique. Il arrive que le malade s'y oppose ou réagisse mal à toute approche somatique. Le médecin doit aussi faire un examen neurologique sommaire, particulièrement en présence de dystonie ou de dyskinésie.


Au bout du compte, l'examen psychiatrique doit englober une observation de l'état général et nutritionnel du patient. Le médecin doit porter une attention particulière à l'apparence du patient (attitude, posture, habillement) et aux symptômes généraux pouvant avoir une cause psychique ou somatique : amai­grissement, ralentissement, fatigue, troubles moteurs, démarche, élocution, etc S'il décèle des particularités neurologiques, endocriniennes ou systémiques, il les signalera et fera en sorte que ces observations soient appuyées par des examens spécialisés.


Examen de l'état mental


Cet examen se déroule parallèlement à l'entretien et complète les données : subjectives. Mais certains aspects des fonctions cognitives méritent une évaluation plus précise. Le médecin doit être attentif au langage, autant verbal que non verbal, ainsi qu'aux changements de comportement, d'attitude ou d'affect L'examen de l'état mental contient ce qui est observé à un moment précis comme une photographie de l'état mental du patient pendant l'entretien. I constitue un processus d'analyse qui décompose un tout en ses diverse : parties. La cohérence entre ces diverses parties donne à l'examen mental beaucoup de solidité et de fiabilité. Il n'existe pas de signes pathognomoniques ei psychiatrie. On cherche donc un ensemble de signes qui, combinés à l'information subjective donnée par le patient, confirment la présence d'un trouble psychiatrique spécifique.


Comportement


Au sens large, le comportement englobe toutes les manifestations extérieures qui tiennent lieu d'interaction et de communication avec l'environnement, allar du simple aspect physique jusqu'au geste intentionnel.


Présentation générale du patient


Voulue ou non, elle transmet déjà un message à l'entourage et des informations à l'observateur. L'apparence physique donne une impression globale de l'état de santé général du patient. Certaines particularités sautent aux yeux, comme un handicap, un indice de maladie. Les déprimés profonds peuvent présenter au front l'oméga mélancolique. Parfois on observe un air hagard chez un patient confus, un air traqué chez un paranoïde, un air euphorique chez un maniaque. L'état de vigilance peut être stuporeux, obnubilé, somnolent ou bien éveillé. Tous ces traits donnent au patient une allure particulière, caractéristique d'une activité ou révélatrice d'un état d'esprit.


L'hygiène générale montre l'intérêt du patient à prendre soin de lui-même. L type de tatouages et de bijoux donne un indice. La tenue vestimentaire va dans le même sens. La démarche apporte des indices intéressants, qu'elle soit ébrieuse, contrainte, traînante, à petits pas, maniérée, etc. La posture peut être crispée, craintive, nonchalante, etc. Toutes ces particularités contribuent évidemment à valider l'hypothèse diagnostique.


Présentation et attitudes psychologiques


Selon sa disposition générale, le patient peut apparaître pessimiste ou optimiste, abattu ou pétulant, passif ou actif, rigide, préoccupé, irritable, désinvolte ou placide. L'attitude générale correspond à sa disposition face au monde extérieur et à autrui. Le patient donne des indices de son attitude générale par son comportement au cours de l'entretien, en présence de ses proches et du médecin.


La gamme des attitudes possibles est très vaste :


- attitudes négatives : revendicatrice, hostile, agressive, froide, cynique ;


- attitudes hautaines ou méprisantes, ou encore faussement soumises ;


- attitudes évitantes : indifférente, évasive, réservée, craintive ;


- attitudes envahissantes : accaparante, dépendante, contrôlante, séduc­trice, théâtrale.


Degré de coopération


Le degré de coopération du patient donne un indice de la fiabilité de son récit et détermine la qualité de la relation. On évalue la collaboration du patient, volontaire ou forcée, facile ou difficile, bonne ou mauvaise, claire ou ambiguë, ferme ou réticente. Le patient accepte-t-il bien de se prêter à l'entretien ou est-il méfiant ? Répond-il volontiers à toutes les questions ou est-il réticent ? Il peut arriver que des patients montrent un refus systématique à l'encontre de l'autorité ; à l'inverse, d'autres patients font preuve de suggestibilité.


Activité psychomotrice


L'activité normale est spontanée, appropriée à la situation, organisée et cons­tructive. Elle tient compte de la présence d'autrui.


Une activité exagérée se traduit par une mobilité excessive, jusqu'à l'agitation psychomotrice. Dans la phase maniaque d'un trouble bipolaire ou dans l'intoxi­cation à la cocaïne, on note une activité intempestive et dispersée qui peut mener à des gestes agressifs dangereux. Chez les psychotiques et les antiso­ciaux, cette activité perturbe l'environnement, tandis que chez certains déprimés mélancoliques, elle reste plus discrète et prend la forme d'une faible agitation psychomotrice. L'akathisie est une réaction indésirable induite par les neurolep­tiques et consiste en une incapacité à rester en place, accompagnée d'un senti­ment de fébrilité intérieure.


Une activité diminuée (bradykinésie, hypokinésie) caractérise surtout la dépres­sion, sous forme d'un ralentissement psychomoteur, et la schizophrénie où le retrait émotionnel s'exprime même dans la posture et les gestes. L'activité devient quasi absente dans les moments de catatonie figée. La catalepsie correspond à une diminution de la réponse à l'environnement avec maintien des attitudes corporelles imposées et plasticité musculaire (flexibilité cireuse). La cataplexie se définit comme une chute subite du tonus musculaire provo­quée par une émotion, comme cela se voit dans la narcolepsie. Chez les parkinsoniens, on peut observer de la bradykinésie et de la rigidité, parfois de l'akinésie et un masque facial.


L'impulsivité se définit comme une propension à agir rapidement, d'une manière irréfléchie et incoercible, par exemple chez les hyperkinétiques et les personnes peu tolérantes à la frustration. Elle peut donner lieu à de l'agressivité et à des passages à l'acte. Les hallucinés peuvent montrer des signes d'attention à des stimuli inexistants : attitude d'écoute, soliloque, sourires bizarres, gestes d'impatience.


Intérêts et buts de vie


Les intérêts déterminent le degré d'investissement émotionnel dans les activités et les buts de la vie courante et dans l'environnement. Cet investissement peut être élevé jusqu'à la surexcitation ou diminué jusqu'à la réduction du champ des intérêts et au désinvestissement total. Le patient qui ne ressent plus les plaisirs de la vie et n'a plus d'intérêt sexuel est dit anhédonique ; on le dit apathique, amorphe, quand il ne réagit plus à rien.


Quant à la volonté de vivre, elle se manifeste spontanément par l'attachement à la vie et à ses proches, par l'espoir et la planification en prévision de l'avenir. L'appréciation des idées et du risque suicidaire s'insère dans cette partie de l'examen mental, ou plus loin dans l'évaluation du contenu de la pensée. Le risque suicidaire peut être qualifié de faible, modéré, imprévisible, sérieux, immi­nent ou diminué par la perspective d'avoir de l'aide.


Langage


Il s'agit d'explorer et noter les aspects verbal et non verbal du langage en tant que moyen d'expression de la pensée et des émotions.


Sur le plan non verbal, on note tout ce qui entoure l'énonciation et qui peut modifier le sens des mots. On note l'intonation qui, normalement, varie avec le contenu émotionnel du discours. La voix peut être faible, monotone, tremblo­tante, forte, stridente. Le patient peut parler sur un ton aigu, nasillard et criard, ou grave, bas, détaché et froid. L'expression émotionnelle exagérée est exhibi­tionniste, chargée de dramatisation dans les pleurs, le rire, la colère, comme dans les cas de personnalité histrionique ou de manie. On observe également le comportement extérieur, les signes, particulièrement sur le visage, par lesquels se manifeste un état affectif donné. On remarque la mimique et la gestuelle qui traduisent le dépit, l'impatience, l'exaspération, la suffisance, le malaise. On note le style du regard (vide, détaché, triste, implorant, menaçant) et de l'expression faciale, la recherche ou la fuite du contact visuel, les para-praxies ou les lapsus comportementaux qui accompagnent le discours.


Sur le plan verbal, on note les mots, la façon de construire les phrases, la quan­tité de réponses aux questions, le vocabulaire utilisé par le patient : riche et nuancé ou pauvre et impropre, etc.


Un langage excessif prend la forme de verbosité, de prolixité, d'affectation, de cris ou de vociférations. La logorrhée correspond à une surabondance du discours à une vitesse accélérée. On parle de pression du discours lorsque le patient a tendance à poursuivre un monologue en refusant toute interruption pour qu'on lui pose des questions. Ces deux derniers signes sont caractéristi­ques de la tachypsychie des maniaques.


Le discours peut aussi être obscur et embrouillé, aspect que plusieurs termes quasi synonymes peuvent désigner : galimatias, verbigération, salade de mots, etc. Certains écrivains du mouvement dada ont tenté d'imiter ce symptôme de langage obscur en prenant des mots au hasard dans le dictionnaire pour composer leurs textes. La glossolalie se définit comme une langue d'apparence nouvelle, mais généralement assez incompréhensible, créée par un malade déli­rant ou hystérique. Elle se distingue de la schizophasie, qui consiste en un langage fait de néologismes idiosyncrasiques et de mots déformés, qui ne respecte pas les structures grammaticales et syntaxiques, le plus souvent incom­préhensible pour l'entourage.


On parle de blocage ou de barrage quand le discours s'interrompt brusquement. La propension excessive à parler métaphoriquement, les jeux de mots, les chan­gements rapides de sujet, au hasard de la sonorité des mots, se rencontrent principalement dans la manie.


Le langage est limité dans les cas de dysarthrie, de bégaiement, de marmonne­ment, d'élocution ébrieuse, d'écholalie (répétition de mots) et de coprolalie (langage grossier). Le mutisme signale un refus net de parler, soit par atteinte de l'état de conscience, soit par inhibition, soit par opposition.


Enfin, en présence de signes neurologiques latéralisés, comme une hémiplégie, il est facile de soupçonner une aphasie lorsque, chez le patient, le discours spontané diminue ou encore lorsque le patient éprouve des difficultés sur le plan de l'élocution et des constructions verbales. Les signes cliniques peuvent s'associer selon différentes combinaisons en fonction du type d'aphasie - pure, intermédiaire ou mixte - et de son évolution.


Signalons les particularités de l'aphasie transcorticale motrice car elle prend l'allure d'un trouble psychiatrique. Les déficits se limitent à un apragmatisme parfois seulement verbal ; le patient donne l'impression de ne pas vouloir parler et il lui faut un certain temps avant de répondre.


Affect et humeur


L'affect renvoie à la modulation émotionnelle qui colore les propos du patient ; il indique le degré d'investissement psychique et la répercussion interne des facteurs environnementaux et explique en partie le comportement. Normale­ment, l'affect varie selon le contenu émotionnel du discours. Il se reflète dans l'intonation de la voix, les mimiques, l'expression du visage, les gestes.


À l'usage, le terme « affect » a pris deux sens. Le premier comprend tout le domaine affectif de l'examen mental, et le second se rapporte à une émotion précise immédiatement observée pendant l'entretien.


L'humeur normale est dite euthymique, modulée, en accord avec le contexte extérieur et les préoccupations en cours du patient. Le terme « dysphorie » est général et désigne tout état de malaise.


Humeur prédominante


L'humeur prédominante est le sentiment émotionnel qui se manifeste le plus constamment au cours de l'entretien. Les émotions possibles sont nombreuses, par exemple :


- humeur positive : joie, plaisir, jubilation, émerveillement, curiosité, foi, gratitude, espoir, dignité, admiration, amour ;


- humeur négative envers l'entourage : envie, jalousie, ressentiment, haine, colère, rage, insatisfaction, amertume, désillusion, ambivalence ;


- humeur négative envers soi-même : ennui, gêne, culpabilité, remords, honte.


L'irritabilité, l'agressivité, la colère peuvent se manifester par des paroles mais aussi par des gestes. L'expansivité se caractérise par un manque de retenue dans l'expression des sentiments. L'euphorie correspond à un sentiment exagéré de bien-être général et d'agrément ; joyeux, confiant et plein d'assu­rance, le patient respire la bonne humeur excessive. L'exubérance se traduit par une exagération du plaisir et de la surexcitation. L’exaltation reflète une joie accrue qui s'accompagne d'un sentiment de grandeur et de puissance éclatante et sans frein. L'extase représente une limite rarement atteinte, un état de béati­tude avec un détachement quasi total de la réalité environnante.


L'humeur triste peut se manifester sous des formes diverses telles que chagrin, nostalgie, lassitude, abattement, découragement, désespoir, dégoût, souffrance morale intense. La morosité est une sorte de tristesse hargneuse. Le mot dépression (et déprimé) a pris différents sens à l'usage : on l'emploie souvent dans le sens de tristesse, c'est-à-dire en tant que symptôme, alors qu'il devrait servir exclusivement à nommer une maladie précise. L'affect peut être émoussé, abrasé ou aplati. L'alexithymie consiste en une diffi­culté à verbaliser les émotions et les sentiments ; elle s'accompagne d'une pensée opératoire et d'une vie psychique pauvre.


Après avoir déterminé la nature de l'humeur ou de l'affect, on doit apprécier sa concordance et sa pertinence. L'affect est dit approprié ou discordant s'il est en opposition avec le contenu de la pensée ou du discours, par exemple chez un schizophrène qui se met à rire en se disant menacé de mort par ses « persécuteurs ». L'humeur labile passe rapidement d'un état excessif à un autre, des pleurs aux rires ou inversement, par exemple dans la manie. La « belle indifférence », décrite par Charcot qui l'avait relevée chez les hystériques, se manifeste en dépit de symptômes de conversion invalidants et consiste en un refoulement des affects.


Anxiété


L'anxiété se définit comme un sentiment de malaise et d'appréhension qui comporte un volet psychique, l'état d'attente craintive et d'exploration hypervigi- lante de l'environnement, et un volet physique qui se traduit par des signes psychomoteurs tels que : tension musculaire évidente, altération de la voix, rythme respiratoire accéléré, pâleur, hypersudation, tremblements.


Le type d'anxiété doit être précisé et objectivé. La peur normale découle d'un danger extérieur réel ou d’un événement anxiogène précis. Au contraire, l'anxiété pathologique est causée par un danger ressenti intérieurement, imprécis et inconnu ; elle répond peu au raisonnement et peut être de diffé­rents types : insécurité, inquiétude, crainte, désarroi, détresse. Parfois, elle est déplacée sur un objet ou une situation extérieurs ordinaires (la foule, les souris) ; on parle alors de phobie. Si elle revêt le caractère d'un sentiment de catastrophe imminente et s'accompagne de symptômes physiques, elle se transforme en panique ; la récurrence de ce type d'anxiété comme symptôme principal peut amener à poser le diagnostic de « trouble panique avec agoraphobie ». Si l'anxiété a pour objet des symptômes physiques, il s'agit alors de la peur ou la conviction d'avoir une maladie, c'est-à-dire l'hypocondrie.


Par comparaison avec cette anxiété, qualifiée de névrotique, l'anxiété psycho­tique est sévère et généralisée ; elle est dite « flottante » si elle persiste sans se fixer et « morcelante » si elle désorganise l'individu.


L'angoisse de séparation survient chez l'enfant qui vit un éloignement de sa mère qu'il est incapable de tolérer et, par extension, chez l'adulte dépendant qui ne supporte pas la distanciation d'un objet ou d'une personne.


L'intensité de l'anxiété est qualifiée par l'évaluateur selon une échelle allant de « faible » à « sévère », en passant par divers degrés tels que : superficielle, enva­hissante, amplifiée.


Pensée


Si les fonctions cognitives peuvent être quantifiables et comparées à des normes, la pensée représente une forme de liberté de l'individu et constitue une expression personnelle originale qui échappe à la mesure. La pensée normale est souple, fluide, rythmée ; elle obéit à une logique assez commune au groupe culturel d'appartenance pour permettre une communication facile. On évalue la pensée d'une manière qualitative dans son cours, sa forme et son contenu, en notant la présence de traits pathologiques.


Cours de la pensée


Le cours de la pensée comprend deux aspects : le rythme ou la vitesse d'une part, la logique ou le processus d'association des idées d'autre part.


Le rythme de la pensée peut s'accélérer dans l'anxiété au cours de situations stressantes qui demandent une activité intellectuelle élevée ou qui produisent des émotions intenses. Le maniaque est, lui, entraîné dans le débit accéléré de sa pensée (tachypsychie) au point d'en perdre l'idée de départ et le fil conduc­teur, amenant la fuite des idées. Même dans l'écriture, les maniaques ont une propension à écrire beaucoup, sur de nombreuses pages et dans tous les sens. Un rythme ralenti va habituellement de pair avec un débit verbal lent. La pensée est lente, principalement chez les déprimés sévères et chez certains psychoti­ques dont le contact est très altéré. Les déficients intellectuels présentent souvent une bradypsychie, qu'on observe aussi dans les intoxications par les dépresseurs du système nerveux central et chez certains malades atteints de syndromes organiques. La fluence verbale s'évalue par un test consistant à faire nommer, en une minute par exemple, le plus grand nombre d'animaux ou de mots commençant par une lettre donnée. Elle est diminuée dans l'hypofrontalité associée à la schizophrénie ou à la dépression.


On parle d'une pensée incohérente quand une partie notable du discours du patient ne respecte pas la logique usuelle, ou du moins une logique intrinsèque aisément identifiable et compréhensible. Cette pensée se caractérise par des erreurs dans le processus d'enchaînement des déductions à partir des prémisses. Le discours peut être décousu, désordonné, insolite, voire révélateur d'une psychose. Une telle pensée peut franchir la frontière ténue qui la sépare de l'incohérence franche. Les associations relâchées reflètent des incohérences mineures qui n'empêchent pas de discerner une logique minimale dans le discours. À un degré moyen de plus, les incohérences, déraillements peuvent s'agencer selon une logique autistique, idiosyncrasique, incompréhensible pour la personne qui écoute. Ailleurs, la fuite des idées du maniaque s'associe à la distractivité et amène le patient à commenter chacun des stimuli.


La pensée tangentielle s'éloigne de plus en plus de la question posée, l'évite et n'y répond jamais.

La pensée digressive est chargée de détails superflus, de remarques incidentes, et met longtemps à arriver au but, sans que le locuteur n'oublie jamais à quoi il veut en arriver. On l'observe chez une personnalité obsessionnelle-compulsive, ou histrionique, ou dans l'hypomanie.


Forme de la pensée


Chaque personne possède à la fois une pensée concrète et une pensée abstraite, avec prédominance de cette dernière à partir de l'adolescence. L'importance donnée à l'une ou à l'autre de ces formes de la pensée peut être excessive chez certains patients. La pensée concrète s'intéresse aux apparences, à la forme et aux choses. Elle valorise l'immédiat et la proximité, associant des événements seulement parce qu'ils se juxtaposent dans un contexte donné, sans égard pour leur signification. La pensée magique est très concrète et défie les lois normales de la causalité, par exemple quand un obsédé ou un psycho­tique s'imagine que ses pensées vont modifier des événements extérieurs à lui. On relève aussi cette forme de pensée chez les enfants, dans certaines cultures primitives et dans la personnalité schizotypique. Dans la pensée abstraite, l'accent est mis sur le contenu et le fond, à l'aide de mécanismes plus sophis­tiqués comme la symbolisation, l'analyse, la déduction, la généralisation menant à l'intellectualisation.


Une pensée hermétique reste énigmatique, même si l'on en devine des bribes. Elle peut devenir autistique, centrée sur des fantaisies intérieures isolées et indé­pendantes des règles de la réalité extérieure. La pensée mystique, quant à elle, est basée sur un sentiment de communication intime avec un être spirituel.


La perplexité se manifeste par un léger ralentissement de la pensée, une compréhension incomplète de la situation et des autoquestionnements insatis­faisants et stériles.


La pauvreté de la pensée peut résulter de divers types de lenteur. Elle se traduit par un discours peu productif, ou parfois plus abondant, mais de contenu flou.


Contenu de la pensée


On s'intéresse ici aux thèmes qui reviennent dans le discours du patient au cours de l'entretien. On dit ainsi que le contenu de la pensée est occupé, envahi par des thèmes anxieux, de culpabilité, par des préoccupations obsédantes, des idées délirantes paranoïdes, etc. ou simplement par des situations de la vie quotidienne comme des soucis à propos du chômage, de l'éducation des enfants, des relations conjugales. Les troubles du contenu de la pensée qu'on peut déceler sont nombreux et s'étendent sur un continuum allant de la norma­lité au pathologique.


Les préoccupations excessives sont des idées exagérées, bizarres, saugrenues, qui ne sont pas nécessairement délirantes. Chez les déprimés, on décrit un ensemble composé d'une perte de l'estime de soi, de désespoir et d'un senti­ment de ne pouvoir être aidé, auxquels s'ajoutent l'autodévalorisation et la culpabilité. L'hypocondrie est la crainte excessive d'avoir une maladie, sans réas­surance possible.


La mythomanie est la propension à raconter des histoires fantastiques et erro­nées, en réponse à un besoin presque irrépressible de se mettre en valeur par imposture et d'induire autrui en erreur.


La phobie est une peur excessive, persistante et irrationnelle, issue d'une crainte intrapsychique déplacée sur des situations ou des objets non dangereux et menant à des comportements d'évitement. Elle peut être simple, en présence de l'objet seulement, ou extensive, à la seule pensée de l'objet ; elle peut être spécifique, c'est-à-dire limitée à un seul objet, ou provoquée par plusieurs objets ou situations. Les principales phobies sont l'agoraphobie (lieux publics, foules), la claustrophobie (lieux fermés), l'acrophobie (hauteurs), la zoophobie (animaux) et les phobies sociales (manger, parler en public, utiliser les toilettes publiques, écrire en présence d'autres personnes).


Les obsessions sont des idées égodystoniques persistantes ou récurrentes enva­hissant la conscience et éprouvées comme absurdes. Le patient ne peut s'en débarrasser malgré ses efforts. Il répète les mêmes paroles dans sa tête, ne peut résister à douter de ses actions récentes, se demandant s'il n'aurait pas fait une erreur grave ou un oubli dangereux. Le patient peut craindre de se contaminer ou de faire des gestes déplacés ou agressifs. Dans ce cas, l'obsession peut devenir une phobie d'impulsion, par exemple quand une mère craint maladive­ment de blesser son enfant alors qu'elle n'a aucun désir d'agir ainsi.


Les idées dangereuses doivent faire l'objet d'une vérification attentive aussitôt qu'un indice en laisse soupçonner la présence, par exemple une allusion voilée à une solution prochaine et définitive d'un problème. Les plus fréquentes sont les idées suicidaires et pseudo-suicidaires, qu'il s'agisse d'idée simple, de rumi­nation, d'intention, de menace pour le futur ou d'acte récemment accompli. La même attention doit être portée aux idées d'homicide et à toute autre idée agressive dangereuse. Il faut en évaluer le risque associé, aux points de vue médical et psychologique, qui peut être modéré ou sérieux, imminent ou non.


Délire : il se définit comme une conviction absolue, erronée et irréductible par la logique et l'évidence des faits. Cette conviction est vécue comme une réalité inaliénable, pourvue d'une grande signification personnelle ou universelle, souvent extraordinaire et éloignée des croyances du groupe culturel d'apparte­nance. Si les convictions de l’individu ne sont pas déviantes par rapport à son groupe ou à sa sous-culture, on doit être prudent avant de parler de délire. La description des délires comprend trois aspects : la thématique, la cohérence et l'évolution.


Selon la thématique, le délire peut être expansif ou non. Les délires expansifs sont du type délire de grandeur, de richesse, mégalomanie, érotomanie, délire de force musculaire ou de puissance surnaturelle, délire religieux, mystique.


Chez un maniaque, un délire expansif est de plus décrit comme congruent à l'humeur.


Les délires non expansifs sont plutôt du type délire somatique (cénesthésique) de dissolution corporelle, délire hypocondriaque, nihiliste, de persécution (de préjudice), de jalousie. Ils se voient surtout dans la schizophrénie et se présen­tent avec un contrôle ou un automatisme de la pensée, vol de la pensée, une diffusion, une divulgation ou un écho de la pensée, parfois un délire de réfé­rence.


Les délires à tonalité dépressive s'articulent à des thèmes de pauvreté, d'indi­gnité, de culpabilité. Ils peuvent être congruents à l'humeur et s'expliquent alors par l'état dépressif entraînant, par exemple, un délire de culpabilité parfois accompagné d'un délire paranoïde. Ces délires sont consécutifs au trouble affectif dépressif et limités aux phases les plus sévères de l'évolution de la maladie. Un délire non congruent à l'humeur est un délire rétractif ou un délire de persécution qui n'apparaît aucunement justifié au patient, par ailleurs déprimé ou maniaque. Les autres thèmes délirants de type paranoïde sont très fréquents. Ils consistent généralement en délires de persécution, mais aussi mégalomaniaques qui accompagnent souvent les premiers, sur lesquels ils prédominent parfois.


Du point de vue de la cohérence, le délire est systématisé ou fragmenté selon qu'il a une cohésion interne et constitue un système bien échafaudé, seul les prémisses étant fausses, ou selon qu'il représente au contraire un amalgame d'éléments disparates dont la juxtaposition n'a même pas de justification interne. Cette désorganisation peut être plus ou moins prononcée. La bizarrerie indique jusqu'à quel point un délire est extraordinaire et farfelu, par opposition à un autre délire qui pourrait paraître vrai sous certaines facettes.


L'évolution correspond aux phases du délire, allant d'un début aigu, ou sur quel­ques jours, à la chronicité, après une progression stable ou fluctuante. Un délire peut être envahissant quand le patient ne pense et n'agit qu'en fonction de ce délire. L'extension du délire montre jusqu'à quel point les différentes sphères de la vie du patient sont touchées. Un délire étendu englobe un grand nombre de personnes, de persécuteurs ou d'éléments, tandis qu'un délire restreint ne concerne qu'un petit groupe, un individu ou une situation donnée. Par ailleurs, le délire peut rester encapsulé quand le patient n'y pense qu'occasionnellement et en parle peu spontanément ; il est alors relégué dans le passé, ayant perdu sa portée affective sur le présent. Le traitement neuroleptique permet au patient de mettre son délire à distance ainsi que les affects qui y étaient attachés.


Dans l'idéation délirante, il peut y avoir un doute ou une légère autocritique de la part du patient en cas de délire peu élaboré ou incertain et difficile à préciser. Les idées de référence consistent en une propension à se sentir concerné personnellement par des événements anodins et indépendants ; on a parlé de phénomènes de « centralité ». Le mode de pensée persécutoire, ou idéation paranoïde, est lié à une croyance d'être victime de harcèlement et de persécu­tion.


Troubles des perceptions et hallucinations. Les hallucinations se présentent comme un trouble de la perception touchant l'un des cinq sens. La définition de l'hallucination, qui est une « perception sans objet à percevoir » (H. Ey), comprend trois aspects : la croyance réelle, l'incoercibilité et l'extériorité. Selon le canal sensoriel en cause, on parlera d'hallucinations auditives, visuelles, olfac­tives, gustatives, tactiles. Quand la fausse impression se rapporte à la mobilisa­tion passive de membres ou de parties du corps, en dehors de tout contrôle de la volonté, il s'agit d'hallucinations cénesthésiques. Dans l'hallucination autosco- pique, la personne se voit elle-même.


Les hallucinations des schizophrènes, le plus souvent auditives, sont habituelle­ment associées à un délire, contrairement aux hallucinations visuelles de l'hallu- cinose alcoolique (delirium tremens) que le patient ne cherche pas à expliquer par une élaboration délirante.


L'hallucination mentale (ou psychique pure) est une hallucination que le patient perçoit directement à l'intérieur de sa tête. Elle n'a pas autant de signification qu'une hallucination psychosensorielle et on ne doit pas la confondre avec une rumination obsessionnelle.


Dans l'hallucination négative, il y a scotomisation sélective d'un objet réel. La macropsie et la micropsie consistent à voir les objets réels plus grands ou plus petits qu'ils ne le sont. Il faut distinguer la micropsie de l'hallucination lillipu­tienne dans laquelle le patient perçoit des personnages inexistants qui sont plus petits que la normale.


Les hallucinations parahypniques se produisent même chez les individus normaux et elles ne sont pas forcément symptomatiques d'une psychopatho­logie. Ainsi, des hallucinations hypnagogiques peuvent survenir pendant la phase d'endormissement, tandis que des hallucinations hypnopompiques peuvent se produire au moment de l'éveil.


Dans certains cas, les hallucinogènes, les médicaments ou certaines affections médicales provoquent des phénomènes particuliers. La synesthésie est une hallucination visuelle survenant à la suite d'un stimulus auditif ou comme une hallucination auditive déclenchée après un stimulus visuel. La réminiscence (flash-back) est la répétition tardive d'une hallucination consécutive à une prise antérieure de drogue. L'hyperacousie, c'est-à-dire une augmentation subjective de l'intensité des sons perçus, peut faire partie des expériences de drogues, mais peut aussi être un signe précurseur d'hallucinations auditives.

Une sensation d'étrangeté associée avec une forte impression que l'intégrité des choses a été modifiée est associée à un sentiment intime de transformation de soi-même (dépersonnalisation) ou de changement dans l'environnement habi­tuel (déréalisation). C'est l'inverse des impressions de déjà-vu dans un environ­nement pourtant inconnu.


Les phénomènes paresthésiques, anesthésiques, hyperesthésiques localisés de nature histrionique surviennent dans les troubles dissociatifs. Certains symp­tômes de conversion, qu'on disait autrefois propres aux hystériques, se présen­tent comme une vision en tunnel ou une sensation de boule dans la gorge. L'aura consiste en une impression subjective éprouvée par la personne avant une crise convulsive. Il s'agit le plus souvent d'une hallucination gustative ou olfactive, ou d'une impression de déjà-vu.


Dans la pseudo-hallucination, le patient ne manifeste pas de croyance réelle et reconnaît donc le caractère hallucinatoire ou illusoire de son expérience senso­rielle. Cette autocritique atténue de beaucoup la portée symptomatique de ces illusions.


L'illusion est définie comme la perception déformée d'un objet réel.


Fonctions cognitives


Une atteinte des fonctions cognitives doit faire penser en premier lieu à un syndrome cérébral organique, mais plusieurs des signes sont aussi caractéristi­ques des troubles fonctionnels, d'où l'importance du diagnostic différentiel. Dans de nombreux cas, on constatera rapidement, simplement en écoutant le patient, que les fonctions cognitives sont adéquates, sans qu'il soit nécessaire de lui poser des questions qui lui apparaîtraient alors simplistes. Mais dès que l'on veut faire une évaluation plus précise, que l'on suspecte des facteurs orga­niques ou que les symptômes se présentent de façon atypique, des tests spéci­fiques s'imposent afin de mieux apprécier les dysfonctionnements cognitifs décelés ou soupçonnés spontanément. On peut également préciser l'effet de la maladie psychiatrique ou encore de la médication sur le fonctionnement cognitif.


Il faut s'assurer d'un minimum de collaboration et de motivation de la part du malade, si possible reposé. Une activité adéquate des processus cognitifs de base, telles l'attention et la mémoire, constitue un préalable à l'évaluation des fonctions intellectuelles supérieures, comme l'abstraction et le jugement. Les fonctions cognitives s'organisent selon plusieurs niveaux de complexité, depuis le simple état d'éveil jusqu'aux manifestations les plus évoluées de l'intelligence. Les fonctions primaires permettent à l'individu de communiquer avec son entourage et de se situer par rapport à celui-ci, tandis que les fonctions supé­rieures président à l'acquisition des connaissances et, surtout, à leur utilisation. Plus complexes, ces dernières fonctions sont touchées en premier lieu dans les syndromes organiques. Les performances du patient doivent être interprétées en fonction de son éducation, de son environnement social et de son intelli­gence générale.


Il est essentiel de procéder avec tact, sans brusquer le malade. En laissant parler le patient sur le mode de conversation amicale, il accepte souvent facilement de parler de son passé (mémoire à long terme) et de répondre à des questions connexes faisant appel à sa mémoire récente. Quand on fait passer des tests, on a avantage à confirmer les bonnes réponses par des encouragements et à corriger les mauvaises, en veillant à ne pas déclencher de réaction de catas­trophe. Dans certains cas, en prévision d'un projet de réadaptation par exemple, les fonctions mentales pourront être évaluées plus à fond par des tests neurop­sychologiques standardisés.


État de conscience


On ne parle pas ici de la conscience morale, faculté de juger en fonction de valeurs intégrées à la personnalité, mais de la conscience vigile, qui est définie comme un état d'éveil dans lequel on reconnaît le monde environnant, le monde intérieur et leurs liens mutuels. La conscience permet de se situer dans le temps et l'espace en continuité avec soi-même ; elle est la base du contact avec l'environnement. On en décrit souvent les perturbations par le terme trop général de « confusion ».


Les états de conscience s'organisent sur cinq niveaux d'intensité :


- conscience claire : dans cet état de vigilance, le patient est bien éveillé et complètement réceptif aux stimuli intérieurs et extérieurs ;


- somnolence : le patient est éveillable et alors lucide. Le retour à une conscience claire n'est souvent qu'une question de temps, comme au réveil d'une intoxication ou après un état d'ébriété ;


- obnubilation : le patient est partiellement lucide et il a tendance à s'endormir quand il n'est pas activement stimulé. Ses réactions sont lentes ;


- stupeur : dans un état de semi-coma, le patient ne répond qu'à une sti­mulation persistante et vigoureuse ; la communication est temporaire et consiste en un léger échange par les yeux ou la parole ;


- coma : dans le coma modéré, le patient ne réagit qu'à la douleur. Dans le coma profond, il n'a plus de tonus musculaire et il ne réagit à aucune stimulation. Dans le coma dépassé, il ne peut respirer sans l'aide de moyens artificiels.


Les états de conscience altérés ou dissociés se caractérisent par une discor­dance entre l'état de conscience apparent et l'état de conscience réel. Les mani­festations suivantes correspondent à de tels états de conscience :


- automatismes : le comportement moteur est assez élaboré compte tenu d'un état de conscience limité, mais il n'est pas dirigé et il échappe au contrôle. Ce comportement est peu approprié et peut être relevé dans les états crépusculaires ictal, postictal et oniroïde, dans le delirium de sevrage et postopératoire, dans le somnambulisme ;


- mutisme akinétique et autres états neurovégétatifs voisins : le patient bouge très peu mais maintient un état de conscience partiel ou variable, selon le type d'atteinte cérébrale. Il ne communique pas, réagit peu et présente une allure étrange. Il conserve parfois un contact visuel ou mon­tre au moins une capacité de poursuite oculaire ;


- stupeur psychogène : on observe parfois des états altérés de conscience d'origine psychologique, comme dans la conversion où les principaux indices sont la suggestibilité, la réversibilité rapide et spontanée et le lien avec des conflits psychiques internes ou des événements stressants. Il y a alors désagrégation ou rétrécissement du champ de la conscience : transes, état d'hypnose, état pseudo-comateux, état confuso-onirique, expérience mystique intense. Certains psychotiques ont des périodes de refus total de contact interpersonnel, avec maintien de positions bizarres d'allure catatonique. Dans la dépression majeure sévère, le ralentisse­ment psychomoteur peut aboutir à une quasi-extinction de la moindre activité : c'est la stupeur mélancolique.


L’attention


Elle se définit comme la capacité de saisir un stimulus spécifique sans être distrait par les stimuli environnants (bruit de fond, éclairage, etc.). Cette spécifi­cité de l'attention la distingue de la disponibilité de base liée à la vigilance ou à l'état de conscience normal.


L'attention dite primaire est passive, involontaire, automatique, instinctive et réactive. Elle est de courte durée et se fixe sur une variété de stimuli successifs. Outre l'observation directe, le test de répétition d'une série de chiffres sert à évaluer l'attention. Le patient d'intelligence moyenne peut facilement répéter de cinq à sept chiffres (1-6-3-7-5-1-2).


La concentration, appelée aussi attention secondaire, est la capacité de soutenir l'attention pendant un laps de temps prolongé. L'attention est ici volontaire et active. La concentration est démontrée de façon évidente quand le patient tient une conversation suivie sur un sujet donné ; sans concentration, il est incapable de fournir une histoire correcte. La concentration peut aussi être évaluée par un test de calcul. On demande au patient de faire une soustraction et de continuer l'exercice jusqu’à ce qu'on lui dise d'arrêter. S'il commet des erreurs, elles sont d'excès, d'omission ou de persévération. Ce test évalue en même temps la capacité de suivre une directive simple.


L'hypoprosexie désigne une concentration globale trop faible. Dans l'inattention sélective, la concentration n'est perturbée que pour certains thèmes douloureux ou de grande importance psychodynamique que le patient préfère éviter. La distractibilité se caractérise par une concentration affaiblie en raison d'une atten­tion labile et trop facilement détournée par les stimuli intérieurs et extérieurs. On la remarque notamment chez les maniaques, souvent accompagnée de fuite des idées.


L'hyperprosexie se définit comme une trop grande polarisation de la concentra­tion. Dans la fixité, l'attention ne se déplace pratiquement pas du même sujet. La persévération représente une difficulté à changer de sujet, le patient répétant la réponse à une question précédente lorsqu'on lui en pose une nouvelle.


La mémoire


Elle se définit comme la capacité de se souvenir de ce que l'on a appris ou vécu ; c'est un processus par lequel l'information est enregistrée, retenue et rappelée au moment opportun, sans être déformée. La mémoire occupe une place considérable dans le champ des fonctions cognitives. L'évaluation de la capacité du sujet à faire des apprentissages, ou à acquérir de nouvelles infor­mations ou connaissances, permet de tirer certaines conclusions sur sa mémoire, c'est-à-dire sa capacité de rétention de l'information acquise.


Il existe divers types de mémoire qu'il faut bien différencier :


- la mémoire procédurale permet l'acquisition d'habiletés motrices ou de comportements, par exemple faire de la bicyclette ;


- la mémoire de travail est la capacité de retenir plusieurs informations en même temps sans que l'on ait vraiment conscience de toutes les infor­mations enregistrées. C'est grâce à une bonne mémoire de travail qu'une personne peut agir de façon adéquate en tenant compte du contexte. Ce type de mémoire est principalement touché dans la schizophrénie et est relié à un trouble d'anticipation ;


- la mémoire déclarative consiste à enregistrer des faits ou des événe­ments. Certains de ces souvenirs se forment et disparaissent très rapide­ment. On apprécie plus précisément l'information acquise en posant au patient des questions simples sur la géographie et l'histoire. On vérifie en même temps si l'étendue de ses connaissances concorde avec son niveau d'instruction.


La mémoire déclarative peut être divisée en deux processus :


- la mémoire à court terme, qui permet de retenir un numéro de téléphone assez longtemps pour le composer ; tout événement perturbateur (se faire poser une question) efface ce souvenir éphémère. C'est cette mémoire immédiate qui est touchée par une amnésie antérograde, quand le patient est incapable d'enregistrer de nouvelles informations à partir d'un point dans le temps. Un traumatisme cérébral peut provoquer une amnésie rétrograde ; le patient est alors incapable de se souvenir des événements survenus avant ce point précis dans le temps. Son apparition peut être retardée ou liée à une amnésie antérograde. Comme pour évaluer l'atten­tion, on se sert ici du test de répétition de chiffres qui est facile si le patient collabore et ne souffre pas d'inattention. Un déficit rend difficile l'évaluation des autres niveaux de mémoire ; il faut en effet que le patient se sou­vienne des questions pendant au moins quelques instants ;


- la mémoire à long terme, qui permet de se rappeler quelques numéros de téléphone parce qu'ils ont une importance personnelle. Le processus de stockage qui intervient ici s'appelle consolidation. On évalue l'état de la mémoire à long terme pour la période récente quand on questionne le patient sur la maladie actuelle, sur les faits des heures et des jours précédents, selon l'exactitude de ses réponses par rapport à des infor­mations collatérales fiables. On évalue l'état de la mémoire à plus long terme en demandant au patient des informations acquises depuis long­temps sur son histoire antérieure, comme le nom de ses parents, son lieu de naissance, son adresse actuelle.


Pour évaluer les capacités de mémorisation, il existe plusieurs tests simples et pratiques, faciles à administrer, tel que celui des trois mots à répéter immédia­tement, puis dix minutes plus tard : « rouge, oiseau, liberté ». L'évaluation de la dimension visuelle de la mémoire peut être faite au moyen d'un test de repro­duction de figures.


Le fonctionnement de la mémoire peut être altéré de diverses façons :


- les hypermnésies surviennent chez les obsessionnels, les maniaques, les paranoides. Certaines hypermnésies sont reliées au souvenir d'événe­ments dangereux ou chargés émotionnellement, comme dans l'état de stress post-traumatique ;


- les paramnésies regroupent les conditions dans lesquelles les souvenirs sont déformés ou inventés. Les fausses reconnaissances et la mémoire réduplicative s'observent dans les syndromes cérébraux organiques, sur­tout amnésiques. Le souvenir-écran répond à des défenses psychodyna­miques pour se protéger contre des sentiments refoulés et pénibles. Les paranoïdes recourent à la transformation rétrospective pour mettre des détails du passé en cohérence avec leur système délirant. Les expérien­ces de déjà-vu, jamais vu, déjà entendu et déjà pensé surviennent for­tuitement chez l'individu normal, sous l'influence de la fatigue, ou accompagnent des troubles de dépersonnalisation, des troubles épilepti­ques ou parfois psychotiques ;


- les dysmnésies sont des difficultés mineures, souvent rapportées subjec­tivement, dans la fixation et l'évocation ; l'oubli des noms et l'évaporation de certains souvenirs en sont des exemples.


Les amnésies sont de quatre types :


- amnésie organique : c'est le type le plus fréquent. Elle apparaît subite­ment, à la suite d'un traumatisme cérébral, ou progressivement, dans l'évolution d'une démence. L'amnésie organique affecte un ou plusieurs niveaux de mémoire ;


- amnésie psychogène : l'amnésie lacunaire reste circonscrite à une brève période consécutive à un événement traumatisant. L'amnésie sélective scotomise une partie de la réalité, ou des détails pénibles importants sur le plan psychodynamique. L'amnésie généralisée est massive et englobe la vie entière de l'individu ;


- amnésie factice : le patient simule l'amnésie pour dérouter le médecin, fuir une situation de confrontation ou obtenir des bénéfices secondaires ;


- amnésie mixte : divers types d'amnésie, psychogène, factice ou même organique, s'entremêlent.


On note, finalement, les mécanismes compensatoires, ou réactions d'adaptation à l'amnésie. Le patient souffrant d'amnésie organique cherche habituellement à le dissimuler, à moins qu'il ne reste sans défense et manifeste une réaction catastrophique qui consiste en une poussée subite d'anxiété massive et des pleurs, réaction provoquée par la prise de conscience directe d'un déficit marqué. Certaines personnes présentent une pensée très circonstanciée, tentant de rationaliser ou de banaliser le problème, ou même de le nier caté­goriquement (déni) ; d'autres recourent à la fabulation (confabulation) en remplissant les vides de mémoire par des réponses plausibles mais inventées.


Orientation


L'orientation est essentiellement une particularité de la mémoire dans ce qu'elle a de plus simple et de plus fondamental, dans son ancrage immédiat temporel et spatial, dans l'identité personnelle de l'individu et la reconnaissance de ses proches. La désorientation peut donc toucher trois sphères : le temps, l'espace et les personnes, que ce soit sur les plans autopsychique (soi-même) ou allopsychique (autrui).


Abstraction


La dernière acquise dans le développement intellectuel, c'est une fonction complexe reliée à la capacité d'analyse et de généralisation. On peut l'évaluer de plusieurs façons. Les métaphores que le patient utilise spontanément, le discours parsemé de mots abstraits et l'interprétation de proverbes illustrent la fonction symbolique de la pensée ; ils exigent d'aller au-delà du sens concret des mots pour lire entre les lignes et percevoir des relations entre des idées qui sont implicitement suggérées. L'interprétation des proverbes est grandement influencée par les facteurs culturel et éducationnel ; on ne recherche pas chez le patient une réponse précise, mais l'illustration de son potentiel d'abstraction.


En fait, il existe trois possibilités d'interprétation d'un proverbe : abstraite, concrète, bizarre.


Les capacités d'analyse et de généralisation se démontrent par des tests de différence et de similitude. Dans le premier cas, le patient doit dire ce qui distingue des éléments similaires, et, dans le second, il doit déterminer le déno­minateur commun d'une série d'éléments distincts.


Intelligence


L'intelligence renvoie à l'habilité à choisir, à pondérer et à interpréter des données, à les combiner et à en tirer de nouvelles connaissances et des plans d'action efficaces. De l'attitude du patient au cours de l'entrevue et de sa perfor­mance générale, il se dégage une impression globale de son niveau d'intelli­gence, bien qu'on ne puisse en juger ainsi avec la précision d'un test standardisé. L'intelligence est en interaction étroite avec toutes les fonctions mentales en même temps qu'elle résulte de leur intégration.


L'intelligence se distribue dans la population selon une courbe normale, le quotient intellectuel (Q.I.) moyen se situant à 100.


En général, un déficient mental profond (idiot) [Q.I. < 40] n'a pas l'usage du langage et ne réussit que des tâches élémentaires (manger, se vêtir) ; il ne contrôle pas toujours ses sphincters.


Le déficient mental moyen (intelligence lente) [Q.I. de 55 à 70] est capable d'une plus grande autonomie. Il peut apprendre à faire un travail peu compliqué et à se procurer les objets de la vie courante. Son vocabulaire est plus étendu, mais sa pensée demeure concrète et lente. Il peut réussir des tests de calcul assez simples. À l'école il peut terminer le primaire.


Celui qui a une intelligence moyenne (Q.I. de 100) peut achever des études secondaires, apprendre un métier avec facilité et se montrer capable d'un degré moyen d'abstraction. Dans sa conversation, il parle des gens et des choses. Il n'est toutefois pas à l'aise dans les sciences abstraites et il aurait peu de chances de réussir des études universitaires.


L'intelligence supérieure (Q.I. au-dessus de 120) se manifeste par de grandes aptitudes scolaires, la rapidité d'association et une bonne capacité d'abstraction. Le sujet oriente volontiers la conversation vers les idées et l'analyse des situa­tions. Il peut réussir des études universitaires.


Jugement


Le jugement est une fonction qui permet de mesurer et peser l'importance rela­tive de différents faits ou idées et d'ajuster le comportement en conséquence. Le jugement comprend la prise d'information, l'analyse et la décision, trois éléments dont l'intégration correcte nécessite un bon équilibre intellectuel et affectif. Dans la maladie mentale, le jugement est presque toujours touché, à un degré ou à un autre.


On évalue le jugement d'après l'histoire rapportée par le patient et sa façon de conduire sa voie, de gérer ses biens et d'apprécier la valeur de l'argent. C'est dans l'observation des actes de la vie quotidienne qu'on peut le mieux estimer les nuances du jugement concret. Certains tests donnent une idée de la justesse des décisions face à des problèmes hypothétiques.


Le jugement social dénote la capacité d'une personne à trouver et à adopter la conduite appropriée dans ses relations interpersonnelles en respectant les règles de la société. Il a un aspect d'autocritique et il peut aller de l'égocentrisme à l'altruisme, du manque de tact au souci exagéré d'autrui.


Dans l'immaturité, le jugement est inégal, imprévisible et souvent déficient. Le schizophrène régresse, ne se rend pas compte que son allure négligée et son contact bizarre sont peu engageants. L'obsessionnel est indécis, le maniaque surestime ses possibilités et son jugement est trop optimiste, le déprimé sous-estime ses chances d'un avenir meilleur et a un jugement pessimiste. Le paranoïde manifeste une susceptibilité excessive qui lui fait interpréter comme malveillants les actes d'autrui. L'histrionique ne juge pas que son attitude séduc­trice risque d'être comprise comme de la provocation.


L’insight (ou autoscopie) est la compréhension que le patient a de son état, de lui-même, de ses lacunes et de ses ressources ; c'est sa capacité de comprendre qu'il est malade et de former une explication valable de son état en examinant sa façon de penser et d'agir. L'insight est souvent évalué d'une manière très sommaire, selon une loi du « tout ou rien » est plus nuancé, souvent partiel. Il est préférable d'en préciser la nature et le degré : déni, déni avec doute, doute avec blâme jeté sur autrui, sentiment que quelque chose ne va pas en soi-même, introspection intellectuelle. Dans son sens le plus pratique, l'autocritique correspond à la capacité d'évaluer les aspects divers de son comportement général, tandis que l'introspection consiste dans une recherche en soi qui mène à une meilleure compréhension de soi, donc à l’insight.


Formulation d'une synthèse


La formulation d'une synthèse sert à indiquer les signes importants auxquels le médecin va se référer pour comprendre comment le développement de la maladie vient s'inscrire dans la vie du patient de façon à expliquer son état actuel pour fonder les conclusions diagnostiques. Il faut organiser l'information, recueillie à diverses sources, dans un cadre conceptuel qui lui permette de placer les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux et de déterminer les facteurs prédisposants, précipitants ou perpétuants. Le modèle bio-psychosocial est commode pour regrouper le plus grand nombre de facteurs, mais il en existe d'autres : psychanalytique, cognitif, comportemental, systémique, développe- mental, humaniste. C'est à partir de cette conceptualisation que se prépare l'intervention thérapeutique.


Diagnostic multiaxial


Le diagnostic posé suivant le modèle multiaxial du DSM-IV et la CIM 10 permet de mieux préciser le problème du patient grâce à un système multi-axial (comportant cinq axes) où sont mises en relation les observations concernant la maladie psychiatrique, la personnalité, le soma, le vécu traumatisant et le fonctionnement global du patient. Le tableau clinique en ressort plus complet et le pronostic est plus certain. Il est important de qualifier le diagnostic : provi­soire ou final ; possible, probable ou certain. Nous rappellerons les cinq axes :


- Axe I : diagnostic psychiatrique principal. Cet axe peut contenir un ou plu­sieurs diagnostics psychiatriques ainsi qu'un diagnostic différentiel.


- Axe II : troubles de la personnalité et retard mental. L'axe II sert à noter les traits ou les troubles de la personnalité qui peuvent contribuer à faire connaître la structure mentale du malade. Il ne s'agit pas de symptômes aigus, mais d'un style de vie qui caractérise le fonctionnement de l'indi­vidu. On note aussi le retard mental à l'axe II.


- Axe III : affections médicales générales. On rapporte ici les problèmes et maladies physiques (symptômes, maladie, grossesse). Si un trouble mental est clairement la conséquence physiologique directe d'une affec­tion médicale, il faut l'indiquer à l'axe I et l'affection médicale est répétée à l'axe I et à l'axe III.


- Axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux. L'axe IV permet de faire état des problèmes sociaux et environnementaux à court terme (au cours des mois précédents) et à long terme (chroniques) susceptibles d'influer sur le diagnostic, le traitement et le pronostic des troubles men­taux. On tiendra compte ici de l'intensité objective des facteurs de stress et de leur effet cumulatif sur l'économie psychique. On juge leur gravité relative, qui varie beaucoup selon le contexte, la soudaineté de l'événe­ment, la réaction de l'entourage, les peurs et les préjugés de l'individu.


- Axe V : évaluation globale du fonctionnement (EGF). L'axe V permet au médecin de noter le niveau de fonctionnement global de l'individu. On prend ici en considération les conséquences des symptômes sur les rela­tions sociales, le travail ou les études et les loisirs. Le score (de 1 à 100) est basé sur le moment de l'évaluation, mais on peut aussi le comparer au meilleur score atteint dans les mois précédents.


Éléments du pronostic


Le pronostic est une estimation de l'évolution probable de la maladie à court, moyen et long terme sous l'effet du traitement prescrit. Il tient compte des limites et des ressources personnelles du patient, de son environnement et de son attitude face au traitement. Dans le dossier, il est utile d'indiquer les facteurs de bon et de mauvais pronostic. Le pronostic porte sur l'ensemble de l'évolution probable, mais aussi sur des objectifs particuliers qu'on doit alors préciser.


Projet thérapeutique


Le but de l'évaluation psychiatrique est de pouvoir établir une conduite théra­peutique adaptée au problème en question, conduite qui comporte plusieurs aspects plus ou moins importants selon la complexité de la condition du patient, psychologique, biologique, social et administratif. Pour chacun de ces aspects, il est utile de préciser les éléments objectifs qui relèvent directement d'une déci­sion thérapeutique immédiate ou ultérieure.


Autres dossiers


Comme on vient de le voir, le dossier médical est un document complet et détaillé incluant chacun des éléments décrits précédemment réunis selon un modèle standardisé de consignation des données. Pour être facile à utiliser, le dossier devra être bien structuré, clairement rédigé et concis, sans pour autant omettre aucune information pertinente. Il est habituellement rédigé une seule fois, après un premier contact du patient avec la psychiatrie. S'il y a hospitalisa­tions ultérieures, un résumé suffira.


Le médecin doit par ailleurs rédiger d'autres observations en fonction des contextes dans lesquels il rencontre le patient.


Notes en urgence


Plus restreintes que le dossier classique elles donnent des informations suffi­santes pour comprendre les circonstances de l'arrivée du patient à l'hôpital. Le problème actuel et l'examen du moment sont spécialement considérés : on prête une attention particulière à l'évaluation du risque inhérent à la pathologie. Ces notes précisent un diagnostic provisoire pour fonder la conduite immédiate à tenir qui doit être en accord avec évaluation.


Notes de consultation


Il peut s'agir de notes circonscrites mais suffisamment précises et étoffées en réponses au médecin traitant ou d'une évaluation plus complète, proche du dossier classique. Elles doivent être rédigées dans un langage concis et acces­sible aux médecins non-psychiatres.


On y reprend les données du médecin traitant pour répondre de la façon la plus précise possible aux questions posées par celui qui lui envoie le patient. Il devrait contenir le motif de la consultation, les symptômes et l'évolution de la maladie actuelle, les observations durant l'entretien, de même que les interac­tions entre l'état mental et la pathologie. Les conclusions diagnostiques, la ligne de conduite à tenir et les recommandations doivent apparaître clairement, de même que les risques inhérents au traitement et les interactions pharmacologi- ques. Il est bon de proposer diverses approches thérapeutiques pour que le médecin traitant soit en mesure de choisir la solution la plus pertinente quand il reverra son patient.


Notes sur l'évolution


Il est important de consigner avec précision les changements symptomatiques et les ajustements thérapeutiques effectués. Ces observations permettent de suivre l'évolution de la maladie au regard de la thérapeutique. Les notes sur l'évolution rappellent au médecin traitant et autres professionnels qui ont accès au dossier les étapes de l'évolution de la maladie et de la compréhension qui en a découlé à la suite des investigations demandées, des traitements donnés et de leurs résultats. Depuis la loi du 4 mars 2002, en cas de poursuites judi­ciaires, les notes sur l'évolution sont considérées avec attention et leur inconsis­tance peut être perçue comme un indice de négligence professionnelle. La fréquence et le contenu de ces notes sont fonction des normes encore mal définies comportant :


- éléments subjectifs rapportés par le malade ;


- signes objectifs observés par le médecin ;


- analyse des données ;


- conclusion et plan de soins bio-psychosocial.


Résumé


Le résumé d'une hospitalisation ou d'un traitement ambulatoire est très utile dans les échanges d'informations entre les intervenants médicaux ou sociaux. Il doit être bref, pour ne rapporter que les renseignements pertinents sous chacune des rubriques suivantes :


- identification du malade, numéro du dossier ;


- dates d'admission et de départ ;


- raison d'admission et de départ ;


- raison d'admission mentionnée par le patient ou ses proches et symptô­mes principaux observés par le médecin ;


- conclusions de l'examen physique ;


- examens de laboratoire ;


- conclusions des consultations demandées ;


- traitements proposés et évolution du malade ;


- description et évaluation de l'état du patient au départ ;


- diagnostics principal et secondaire ;


- traitement bio-psychosocial ;


-  orientation du malade.


Conclusion


Insistons sur l'importance de la méthode de l'examen psychiatrique, méthode qui conditionne la qualité du diagnostic, mais aussi de l'observation clinique et au bout du compte, celle de ses traductions écrites sous la forme du dossier médical.


La valeur d'un clinicien se révèle bien souvent dans la rigueur, la clarté et la logique de formulation de sa pensée telle qu'elle apparaît au travers des diffé­rents éléments résumés dans le dossier médical.



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