Psychiatrie - un peu d’histoire

La psychiatrie est la science médicale qui étudie et traite les maladies du psychisme.


Qu'est-ce que le psychisme et quelles sont les bases anatomiques qui lui servent de support ?


Ces questions se posent à diverses disciplines, la philosophie, la psychologie et la psychiatrie, depuis plus de deux mille ans. Ces sciences ont toujours souhaité réifier le psychisme et lui donner une consistance en l'appuyant sur des entités plus ou moins palpables, humaines, réelles ou divines.


Pour Platon, l'âme, immortelle, était un élément majeur du psychisme ; Descartes situait la conscience dans l'épiphyse et la psychologie comportementale accorde au réflexe conditionné une place majeure.


Chacune de ces traditions, qui tantôt cherche des bases matérielles, tantôt prend ses distances par rapport au corps, doit considérer la capacité du psychisme à reproduire ou à contenir les réalités extérieures transmises par les organes des sens ainsi que son extraordinaire rapidité à enchaîner et à synthétiser ces représentations. Ensuite s'organisent des réactions, des mouvements, des conduites. Face à cette merveilleuse ductilité [1], le cerveau, désigné dès l'époque platonicienne comme le siège de l'âme supérieure, apparut longtemps comme une masse informe et incompréhensible.


Il fallut donc de nombreuses années avant qu'une synthèse cohérente s'établisse entre les observations des aliénistes, qui étudiaient le comportement des malades mentaux, celles des neurologues qui s'attachaient aux fonctions intellectuelles comme la mémoire ou le langage, et la philosophie qui focalisait son attention sur des entités plus abstraites.


Pendant longtemps, la psychiatrie est restée très dépendante de la philosophie et du mouvement général des idées. En effet, pour une discipline qui trouvait difficilement son substrat organique, les systèmes philosophiques offraient de remarquables possibilités de synthèse. Par ailleurs, l'air du temps, l'évolution des mœurs, les idées à la mode proposaient aux patients eux-mêmes un champ d'expression variable au gré des époques. Ainsi, la psychologie des facultés est issue de Descartes, la phénoménologie provient de Nietzsche et le mouvement cognitiviste doit beaucoup à Wittgenstein. Parallèlement, le romantisme, l'évolutionnisme, l'existentialisme, le structuralisme, l'éthologie, l'informatique ont eu sur la psychiatrie une influence certaine.


Cependant, la question d'une définition de l'esprit c’est-à-dire du psychisme (l'anglais mind par opposition à spirit est plus explicite) reste posée. Le psychisme ne peut plus être conçu aujourd'hui comme la manifestation de l'âme et la conscience n'est pas, ainsi que le pensait Descartes, un théâtre où les idées viendraient se produire. Mais des entités mentales comme l'anxiété ou l'humeur - guère définies sur un plan de l’anatomie et de la physiologique.


À y regarder de plus près, les différents mouvements idéologiques qui ont influencé la psychiatrie depuis son origine restent présents parmi nous et font de cette discipline un ensemble hétérogène où vont se côtoyer des concepts aussi variés que l'angoisse, les sentiments, les réactions émotionnelles, l'adaptation sociale, les conduites, les neurotransmetteurs, les stades du sommeil. La psychiatrie a trouvé son langage et ses diagnostics, de plus en plus universels, mais elle n'a pas défini son échelle exacte d'appréciation, au sens où l'hépatologie a défini ses analyses fonctionnelles en laissant tomber la palpation du foie. Ce pluralisme ontologique [2] retentit sur les moyens d'appréciation objective de la pathologie.


Malgré la diversité de ces abords qui, tous, tentent par divers moyens de repérer des régularités dans le comportement et la pensée, une méthodologie stricte essaie de se mettre en place. La psychométrie s'est développée aussi bien dans l'étude du psychisme normal que dans celle des affections psychiques, tentant de mesurer de façon précise et répétable certaines fonctions psychologiques, mais aussi certains symptômes comme l'anxiété ou l'humeur dépressive.


Cependant, toutes ces approches sont indirectes, passant par l'appréciation du patient lui-même qui remplit des questionnaires ou passe des épreuves, ou par le jugement d'un observateur extérieur qui cote un comportement. Les résultats objectifs provenant de la biologie restent limités et les données de l'imagerie cérébrale sont encore expérimentales. Par ailleurs, si l'on considère les définitions cliniques des affections psychiatriques, un mouvement international tente actuellement d'unifier les critères diagnostiques. C'est le regroupement des critères selon des associations statistiquement récurrentes, en grappes ou en clusters, et leur évolution dans le temps qui permettent de définir les affections, ou le plus souvent les troubles - car le déroulement d'une symptomatologie psychiatrique ne peut pas toujours se hausser au niveau de l'entité clinique que constitue dans les autres disciplines une maladie. Cette perspective est louable, mais, là encore, limitée, car les cultures et les modes d'expression des affections sont variables selon les pays tout autant que les normes du comportement. Les traditions psychiatriques sont différentes, pour des raisons historiques, d'un pays à l'autre. L'assistance, le mode de réponse sociale, la tolérance, les modes médicamenteuses fluctuent également. Depuis longtemps, les thérapeutiques se sont efforcées de respecter une certaine rigueur tout en précédant bien souvent la compréhension des affections psychiatriques auxquelles elles étaient destinées. Certaines, comme l'électrochoc, demeurent mal expliquées ; d'autres comme les thérapeutiques médicamenteuses ou même les psychothérapies n'ont révélé que récemment et de façon hypothétique leur véritable mécanisme.


Comme les autres fonctions de l'organisme, le psychisme a pour but de contribuer à une adaptation adéquate de l'individu à son environnement. Pour cela il utilise d'un côté les données des organes des sens et de l'autre les réponses motrices. Entre ces deux grands axes se mettent en place de multiples fonctions, plus ou moins sectorisées, qui classent, résument, synthétisent les informations et organisent les réponses.

Le psychisme établit son fonctionnement sur le système nerveux, qui ne comporte pas que le cerveau, mais étend ses ramifications vers de multiples organes. Certaines des fonctions du psychisme sont conscientes, d'autres ne le sont pas. Les fonctions psychiques supportent et transmettent des informations, qui sont traitées et codées - mais cette qualité ne lui est pas particulière puisque nous la retrouvons dans d'autres domaines, en génétique, en immunologie. Les données sensorielles s'organisent en différents domaines, plus ou moins élaborés, qui renseignent l'individu de différentes façons : perception, reconnaissance des formes, élaboration de concepts, appréhension des besoins, émotions, douleurs, sentiments, mise en mémoire. Les réponses motrices sont plus ou moins complexes. Elles sont réflexes, instinctives, élaborées sous forme de conduites, de comportements sociaux, de stratégies, de langage. Le domaine des réponses motrices est lui aussi l'objet de perception et d'appréhension par l'individu, d'où une connaissance de soi et de ses capacités, d'où aussi un langage intérieur. Les représentations constituent une part essentielle du psychisme. L'enchaînement logique des représentations constitue le raisonnement.


L'ensemble de ces différents mécanismes, que l'on peut voir comme une expansion au niveau cérébral de l'arc réflexe primordial, ont donné lieu à la description de multiples fonctions et facultés, plus ou moins précises et mesurées, qui ont fait la gloire de la psychologie au cours des deux derniers siècles. Cette psychologie des facultés met en place par exemple la perception, l'attention, la vigilance, la mémoire, les émotions, les sentiments, les instincts, l'humeur, le jugement, le langage. Elle a évidemment ses limites, car certaines facultés décrites au siècle dernier ont perdu de leur consistance scientifique, comme la volonté, le sens moral, la sensibilité, d'autres ayant pu au contraire se rattacher à des structures neurologiques plus précises comme la mémoire et le sommeil.


À partir du moment où ces facultés furent décrites, il était facile d'en étudier le développement chronologique chez le sujet normal, puis les dérèglements, et enfin d'assimiler les différentes affections psychiatriques au dérèglement de l'une ou l'autre d'entre elles. Par exemple, le délire paranoïaque est un trouble du jugement, la dépression est un trouble de l'humeur, les paraphilies sont des troubles des conduites instinctives. Mais cette définition de la psychiatrie, qui demeure présente dans certains chapitres des classifications internationales, est trop simple. Elle suppose que les facultés sont calibrées, identiques chez tous les individus. Surtout, elle laisse de côté l'histoire personnelle du sujet, les événements qu'il a traversés, l'interprétation personnelle qu'il a pu en donner. Le contenu mental, que d'autres appellent intentionnalité, joue un rôle fondamental dans la psychologie de chacun, et il est mis de côté par la psychologie des facultés qui appréhendent avant tout les capacités du sujet ou pire encore, son adéquation à la norme.


Or, la souffrance psychologique du patient dépasse largement la perspective d'une déviation ; elle s'enracine à un système personnel, à des buts, à des idéaux. Il faudra donc trouver une définition beaucoup plus large de la psychiatrie. Un parcours historique va nous permettre de mieux trouver nos repères, tout en décelant les survivances contemporaines des théorisations anciennes.


Les médecines primitives voyaient dans la maladie mentale la manifestation d'une possession démoniaque. Il fallait alors faire appel à un exorciste, un chaman ou un guérisseur capable de pratiquer une opération de purification destinée à chasser le démon. Ces pratiques, encore en usage dans certaines tribus, peuvent impliquer l'absorption de drogues végétales.


Les médecines de l'Antiquité, égyptienne et grecque, se dégagèrent de cette perspective religieuse. À Crotone, Alcméon, 500 ans avant J.-C., pratiqua des dissections et reconnut le rôle du cerveau dans la pensée et les sensations. Empédocle, en Sicile, à la même époque, formula la théorie des quatre éléments, l'air, la terre, l'eau, le feu, qu'il associa aux quatre qualités, le froid, le chaud, l'humide et le sec. L'école hippocratique définit à son tour les quatre humeurs, le flegme, le sang, la bile noire et la bile, et partant de là les quatre tempéraments : lymphatique, sanguin, atrabilaire et colérique. La santé correspond alors à l'équilibre des humeurs. La maladie, ou dyscrasie correspond à un excès, une insuffisance, ou un déplacement de telle ou telle humeur.


Parallèlement, la philosophie de Platon (427-347 av. J.-C.) accordait à l'âme une place considérable en l'opposant au corps, initiant ainsi le dualisme esprit-matière. Pour Platon, qui ébauchait alors une hiérarchie, l'âme se trouvait divisée en trois parties. L'âme supérieure, immortelle, siège de la raison et de la connaissance, était située dans le cerveau ; l'âme moyenne, courageuse, se trouvait dans le cœur ; l'âme inférieure, qui siégeait dans le foie, était responsable de la concupiscence, de l'appétit pour l'argent et la nourriture. Aristote (384-322 av. J.-C.) tenta d'être plus synthétique et de réconcilier l'âme et le corps. La colère provenait à la fois de l'ébullition du sang et du désir de vengeance. Le pneuma siégeait dans le cœur et le cerveau était le lieu de condensation des vapeurs du corps.


Cette combinaison d'éléments spirituels, impalpables, avec le fonctionnement des différents organes obséda les médecins des siècles suivants. Asclépiade de Prusse, au Ier siècle après J.-C., inspiré par le De natura rerum de Lucrèce, voit le corps comme un assemblage de particules toujours en mouve ment que traversent des conduits par où passe un air élaboré, le pneuma ou spiritus. Galien, né à Pergame en 130, précise la théorie des tempéraments, évoque les maladies de l'âme. Celles-ci sont liées à des troubles de la sensibilité ou de l'intelligence. Il peut s'agir d'une atteinte du cerveau, ou d'un organe voisin qui le contamine par sympathie. Avec le christianisme, la prééminence de l'âme et sa transcendance sont réaffirmées. Pour saint Augustin, l'âme infinie dépasse l'individu et le relie à Dieu. Elle échappe en partie à la volonté, se trouble, s'échappe. Pour saint Thomas, qui reprend Aristote, « l'homme est un horizon entre la matière et l'esprit ». Deux principes le caractérisent : d'une part l'animus qui organise son corps, sa vie, ses facultés sensorielles et motrices, d'autre part l'anima qui constitue l'homme dans ce qui lui est propre, l'intelligence, la rationalité, la volonté. Avicenne localise dans différentes parties du cerveau plusieurs « sens internes » qui se rajoutent aux cinq sens externes. Ce sont le sens commun, la vertu imaginative, la vertu cogitative, la vertu estimative, la mémoire. Pour chacun de ces auteurs, des éléments abstraits, des vertus ou des fonctions, impalpables et spirituels, se fixent sur des organes que les anatomistes étudient de façon de plus en plus précise.


De la Renaissance à la fin du XVe siècle, les maladies mentales demeurent influencées par le déséquilibre des humeurs et la condensation des vapeurs. Mais c'est le début des descriptions cliniques. Les médecins du xvie siècle distinguent la frénésie, la parafrénésie, la mélancolie, la manie, l'amentia, avec perte de l'intelligence, les états soporeux, l'épilepsie. Au XVIIe siècle, les médecins anglais Willis et Sydenham décrivent les manifestations hystériques dont ils perçoivent le caractère trompeur et l'origine morale. Au XVe siècle, c'est encore en Angleterre que plusieurs médecins, Richard Blackmore et Georges Cheyne, rattachent à la pathologie des états de tristesse anormale. C'est le spleen et la maladie anglaise. Un peu plus tard, l'Écossais William Cullen, crée le terme de névrose pour désigner les maladies nerveuses, liées à des affections des nerfs périphériques par opposition à celles qui concernent le cerveau.


Parallèlement, la philosophie accomplissait des avancées considérables. Préfigurant une description des facultés psychologiques, Descartes, dans son Traité des passions, distinguait l'amour, la haine, le désir, la volonté. Kant séparait la raison, l'entendement et la sensibilité. D'autres philosophes, plus matérialistes, s'attachaient à mieux comprendre le mécanisme de la vie psychique. Locke et Hume attachèrent aux sensations un rôle primordial et Condillac, dans son Traité des sensations, fonda la notion de compréhension sur l'observation successive des qualités d'un objet. Cabanis, qui admettait avec Condillac l'importance des données des sens, insista sur l'importance de la physiologie cérébrale et prôna la méthode analytique cependant que La Mettrie considérait la pensée, à l'égal de l'électricité, comme une propriété de la matière organisée. En quelques décennies, la psychiatrie avait trouvé ses repères cliniques et posé quelques jalons qui allaient la sortir du dualisme esprit-matière. L'influence des philosophes empiristes mais aussi celle des chimistes et des naturalistes appelait à une analyse fragmentée des affections mentales.


Le XIXe siècle fut d'abord dominé par la personnalité de Philippe Pinel. Héritier des encyclopédistes, adepte de Condillac, connu pour son œuvre sociale, cet esprit rigoureux voulut réintégrer l'étude des maladies mentales dans la médecine. Créant le terme d'aliénation mentale, qui rassemblait toutes les affections psychiques et se distinguait de l'appellation commune de folie, Pinel étayait l'étude clinique sur des observations précises. Vaste cadre nosologique, l'aliénation mentale comportait plusieurs divisions : mélancolie, manie, démence, idiotisme. Les passions, les sensations de peine et de plaisir, les obstacles opposés à la réalisation des désirs jouaient un rôle important dans la genèse des maladies mentales. Celles-ci entraînaient à leur tour des désordres physiques. Esquirol, élève de Pinel, reprit pour l'essentiel le cadre de l'aliénation mentale et mit en place la loi d'internement des malades mentaux de 1838, signée par Louis-Philippe.


Plusieurs élèves d'Esquirol, Jean-Pierre Falret et Jules Baillarger, influencés par les descriptions cliniques de Laennec et de Corvisart, s'échappèrent du cadre trop vaste de l'aliénation pour décrire des maladies mentales séparées. Le rassemblement de symptômes et leur étude évolutive amenaient à individualiser des affections autonomes. Jean-Pierre Falret décrivit la folie circulaire, caractérisée par l'alternance régulière d'accès maniaques et mélancoliques. Les perturbations de l'intelligence, de l'attention, de l'imagination, du jugement, de la volonté, l'aptitude à délirer, la sensibilité opprimée, les troubles des sentiments étaient à l'origine des affections mentales. Ainsi se mettaient en place de grandes fonctions psychiques qui allaient se préciser avec les travaux ultérieurs des psychologues, Hippolyte Taine et Théodule Ribot, et trouver une première correspondance anatomo- clinique avec les travaux de Broca sur l'aphasie (1 861). Dans ces cadres plus fonctionnels et plus clairs que l'entité trop large de l'aliénation, les descriptions cliniques se multiplièrent : délire des persécutions de Lasègue, délire des grandeurs de Cotard, délire d'interprétation de Sérieux et Capgras, psychose hallucinatoire chronique de Gilbert Ballet, psychoses passionnelles de Gatian de Clérambault, délire d'imagination de Dupré, démence précoce de Bénédict Augustin Morel. Ce florilège de descriptions devait trouver son aboutissement et sa synthèse dans l'œuvre du psychiatre allemand Émile Kraepelin qui, dans son Traité de psychiatrie, opposa la démence précoce - plus tard rebaptisée schizophrénie par Eugène Bleuler - aux psychoses maniaco-dépressives, cette réorganisation nosologique étant fondée sur l'étude évolutive de nombreuses observations cliniques. Cependant, ces descriptions concernaient des affections mentales majeures, les psychoses, marquées par le délire ou la déraison.


À la même période, plusieurs auteurs avaient décrit des pathologies mineures au cours desquelles le sujet conservait son jugement : la manie sans délire, la folie lucide ainsi que des troubles liés à l'impulsivité. Koch, en 1891, puis Kurt Schneider en 1923 mirent en place une classification des « personnalités psychopathiques » qui étaient conçues comme liées à un déséquilibre des différentes fonctions psychiques telles que l'intelligence, la sensibilité et la vie instinctive.


L'idée d'un déséquilibre entre la raison et les passions n'était pas nouvelle. Dès le XVIIe siècle, on la trouve chez Pascal et les jansénistes, et le théâtre de Jean Racine l'illustre à merveille. Mais au cours de la seconde moitié du XIXe siècle, elle se renforça sous l'impulsion des théories de l'évolution. La notion d'une hiérarchie, à la fois ontogénétique et phylogénétique, du système nerveux se mit en place, formalisée par le neurologue britannique Hughlings Jackson.

Dès lors, il existait des centres inférieurs et des centres supérieurs, et ces derniers, considérés comme étant à l'origine de l'esprit et de la conscience, étaient à la fois « les moins organisés, les plus complexes et les plus volontaires ». En cas de dysfonctionnement d'un centre supérieur, un centre inférieur prenait le pouvoir. Diverses attitudes et philosophies - celles de Nietszche, de Bergson et de Freud - allaient amplifier ce mouvement qui désignait des forces instinctives, vitales, pulsionnelles contrôlées tant bien que mal par l'intelligence.



[1] - Synonymes de ductilité : déformabilité, dilatabilité, élasticité, extensibilité, flexibilité, liant, malléabilité, maniabilité, moulabilité, plasticité, souplesse.


[2] - Ensemble structuré de concepts organisés et liés par des relations sémantiques et logiques, destiné à modéliser un ensemble de connaissances dans un domaine donné.



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