Psychopathologie ?

Comment comprendre la psychopathologie ?


Comme tous les matins sans doute, vous vous êtes levés et avez pris votre petit-déjeuner. Ensuite vous êtes allés étudier à l’université ou travailler. À la fin de la journée, vous avez apprécié la compagnie d’amis avant de tomber dans les bras de Morphée. Il ne vous est probablement jamais venu à l’esprit que de nombreuses personnes en parfaite condition physique soient incapables d’accomplir de telles activités ou l’une ou l’autre d’entre elles. Ce que ces personnes ont en commun est un trouble psychologique, c’est-à-dire un dysfonctionnement psychologique associé à un sentiment de détresse ou à une déficience fonctionnelle ainsi qu’une réaction atypique ou inattendue dans un contexte culturel donné. Mais avant d’avancer plus en détail sur ce qu’est un trouble psychologique, voyons un exemple :


Catherine, 35 ans, est professeur et se rend tous les jours à son collège en métro. Un matin, alors qu’elle prend sa rame comme d’habitude, elle se sent soudain étouffer, elle manque d'air, s’agite et descend à la première station pour finir son chemin à pied. Le soir même, elle tente de reprendre le métro, sans succès, elle entend la rame entrée en gare, elle se sent oppressée, ses jambes se dérobent sous elle et elle doit renoncer à monter dans le train. Catherine ne se décourage pas, mais, le lendemain matin, la même gêne apparaît dès son arrivée sur le quai et elle remonte au plus vite vers la surface à l’air libre. Elle choisit alors de se rendre à son travail en autobus. Le premier trajet se passe plutôt bien, elle se sent rassurée. Mais, quand elle rentre le soir, l’autobus est bondé et elle commence à se sentir mal. Elle s’imagine que tout le monde s’aperçoit de son état ; elle hésite à demander l’arrêt de l’autobus en urgence, mais elle n’ose pas et le trajet jusqu’au prochain arrêt lui semble interminable. La fois suivante, elle s’arrange pour rester tout près de la porte, quitte à se faire bousculer et critiquer pour « gêner la sortie ». Mais le trajet en autobus, lui aussi, est devenu impossible ; l’oppression et la sensation de malaise sont désormais permanentes et accompagnées de fortes palpitations cardiaques. Le week-end arrive et elle décide de se rendre dans sa famille à quelques kilomètres de la région strasbourgeoise. À peine arrivée à la gare, elle sentit que cela lui sera impossible de monter dans le train. Effectivement, elle ne peut rester dans le wagon que quelques minutes ; elle se met à étouffer, les fenêtres lui semblent trop petites, elles manquent d'air et elle finit par se résoudre à rentrer chez elle. Un flot de pensées l’envahit, elle se sent en danger, a l’impression qu’il lui manque de l’air, qu’elle va étouffer.


Catherine décrit bien un flot de pensées conscientes de peurs, de menaces produit de l’activation d’un schéma cognitif de danger. Son vécu traduit une généralisation classique de la source de phobie : tout d’abord une rame de métro, suivi rapidement de l’autobus, puis du train, pour englober tous les transports en commun.



Qu’est-ce qu’un trouble psychologique ?


Gardons en mémoire les problèmes de Catherine, penchons-nous sur la définition du trouble psychologique ou du comportement anormal. Un trouble psychologique est un dysfonctionnement psychologique associé à un sentiment de détresse ou à une déficience fonctionnelle et à une réaction ou réponse comportementale atypique ou inattendue dans un contexte culturel donné. À première vue, ces trois critères semblent triviaux, mais en réalité, ils ne sont pas faciles à déterminer et valent la peine d’être sondés quant à leur signification exacte. Vous constaterez, et c’est important, aucun critère unique permettant de définir l’anormalité n’a encore été développé.


Dysfonctionnement psychologique


Un dysfonctionnement psychologique se rapporte à une cassure dans le fonctionnement cognitif, émotionnel et comportemental d’une personne. Supposons que vous soyez sortis et participiez à une soirée censée être amusante, mais qu’au lieu de cela, vous ressentiez durant toute la soirée une peur insupportable et que ce à quoi votre être aspire soit de retourner au plus vite chez vous ; dans ce cas, vos émotions se sont révélées inadéquates. Par contre, si vos amis vous ont averti que la personne avec laquelle vous avez rendez-vous est dangereuse, il n’est pas dysfonctionnel d’éprouver de la peur et de vouloir prendre la poudre d’escampette.


Dans le cas de Catherine, on peut parler de dysfonctionnement. Cependant, de nombreuses personnes se sentent mal dans les transports en commun et éprouvent une version « allégée » des symptômes ressentis par Catherine, sans pour autant satisfaire aux critères définissant le trouble de claustrophobie. Autrement dit, il est souvent difficile de tracer la limite entre le dysfonctionnement normal et le dysfonctionnement anormal. C’est pourquoi ces problèmes sont répartis le long d’un continuum ou sont considérés comme des dimensions plutôt que d’être désigné par la présence ou l’absence de catégorie. C’est également la raison pour laquelle le constat d’un dysfonctionnement ne suffit pas pour poser le diagnostic de trouble psychologique.


Détresse personnelle ou déficiences fonctionnelles


Que le comportement soit associé à de la détresse pour être classifié comme anormal est un élément important et sans équivoque : ce critère est satisfait dès lors qu’un individu affecté par un trouble du comportement est extrêmement bouleversé. Nous pouvons affirmer sans hésitation que Catherine souffrait considérablement par sa phobie. Mais rappelons-nous que le critère de la détresse est, en soi, insuffisant pour définir un comportement anormal. Il est, par exemple, normal d’être affligé quand meurt un de nos proches. La condition humaine est ainsi faite que la souffrance et la détresse prennent une part importante dans notre vie. Et cela n’est pas près de changer. D’autre part, l’absence de souffrance et de détresse constitue un paramètre de définition de certains troubles. Prenons, par exemple, une personne dont les sentiments d’exaltation extrême et la possible impulsivité font partie d’un épisode maniaque. L’une des difficultés principales et majeures de ce trouble maniaque est que les personnes se sentent très bien quand elle traverse un épisode maniaque au point qu’elle répugne à entamer ou poursuivre un traitement. Ainsi, définir un trouble psychologique par la détresse qu’il engendre est insuffisant, bien que le concept de détresse contribue à une définition appropriée. La notion de déficiences fonctionnelles est utile, quoique non entièrement satisfaisante. Par exemple, beaucoup de gens se trouvent timides ou paresseux. Cela ne signifie pas pour autant qu’il s’agit de personne anormale. Si toutefois vous êtes timides au point d’éviter toute rencontre, bien qu’au fond vous aimeriez vous faire des amis, alors votre fonctionnement social est déficient. La phobie de Catherine a clairement altéré son comportement social, mais nombreux sont ceux chez qui de telles réactions moins sévères n’altèrent pas le fonctionnement social. Cette différence illustre bien que la plupart des troubles psychologiques sont simplement l’expression extrême d’émotion, de comportement et de processus cognitifs normaux.


Le caractère atypique ou inattendu du comportement


Finalement, le critère du caractère atypique ou inattendu du comportement dans un contexte culturel donné est important, mais encore insuffisant pour déterminer la normalité. Parfois, quelque chose est considéré anormale car il se produira rarement ; il diffère de la moyenne. Au plus l'écart est important, au plus le caractère anormal est important. Nous pouvons trouver quelqu’un anormalement grand ou petit. Cela signifie que la taille de la personne considérée dévie substantiellement de la moyenne, mais cela ne constitue évidemment pas un trouble. Nombreux sont ceux dont le comportement dévie considérablement de la moyenne, mais peu sont pour autant considérés comme anormaux. Nous les considérons comme talentueux ou excentriques. Beaucoup d’artistes, de stars de cinéma et d’athlètes entrent dans cette catégorie. Par exemple il n’est pas normal d’avoir délibérément des éclaboussures de sang sur ses vêtements. Mais quand Lady Gaga se présenta ainsi sur scène, cela eut pour conséquence d’augmenter sa célébrité. Certains chanteurs rock apparaissent sur scène habillés et maquillés en femme. Toutes ces personnes gagnent beaucoup d’argent et semblent apprécier leur carrière. Dans la plupart des cas, plus quelqu’un est productif, plus ces excentricités sont tolérées. C’est pourquoi « dévier de la norme » ne suffit pas pour définir l’anormalité.


Un autre point de vue stipule qu’il y a anormalité lorsqu’une norme comportementale établie par la société est violée, même si un certain nombre de personnes soutient cette violation. Cette définition tient compte de l’importance des différences culturelles dans le rapport au trouble mental. Par exemple être en état de transe et se croire possédé est considéré comme pathologique dans la plupart des cultures occidentales, mais non pas dans d’autres cultures où ce comportement est accepté, voire attendu. Un exemple instructif de ce point de vue culturel a été rapporté par Robert Sapolsky. Ce neuroscientifique travailla de longues années en étroite collaboration avec la tribu Massaï en Afrique de l’Est. Un jour, Rhonda, une de ses amies Massaï lui demanda de venir le plus tôt possible dans un village ou une femme avait présenté un comportement très agressif et affirmait avoir entendu des voix. Elle avait en fait tué une chèvre à mains nues. Sapolsky rapporte le dialogue qu’il a eu avec Rhonda :


« Eh bien, Rhonda », commençais-je laconiquement, « qu’est-ce qui, selon toi, n’allait pas avec cette femme ? »
Elle me regarda comme si j’étais fou.
« Elle est folle »
« Mais comment peux-tu le savoir ? »
« Elle est folle. Ne peux-tu t’en rendre compte à la façon dont elle se comporte ? »
« Mais comment détermines-tu, toi, qu'elle est folle ? Qu’a-t-elle fait ? »
« Elle a tué une chèvre. »
« Oh », fis-je, empreint d’un détachement tout anthropologique, « mais les Massaïs tuent des chèvres tout le temps… »
Elle me dévisagea comme si j’étais devenu vraiment idiot. « Seuls les hommes tuent les chèvres », me répondit-elle.
« Bon, et à quoi d’autre peux-tu déterminer qu’elle est folle ? »
« Elle entend des voix. »
Une fois de plus, je me montrais perplexe. « Ah, mais les Massaïs entendent des voix, parfois. » (Lors de cérémonies, avant de partir en transhumance avec le bétail, les Massaïs exécutent des danses rituelles induisant des transes durant lesquelles ils affirment entendre des voix.) Et en une phrase, Rhonda résuma la quasi-moitié de ce que chacun devrait savoir en psychiatrie transculturelle : « Mais elle a entendu des voix au mauvais moment. »


Cependant, une norme sociale établie a été mal utilisée. Considérons par exemple la pratique des internements psychiatriques de dissidents politiques, qui fut courante en Irak avant la chute de Saddam Hussein et qui s’exerce aujourd’hui encore dans certains pays. Bien que le comportement de ces dissidents ait clairement violé les normes sociales, il n’aurait jamais dû être la raison de leur internement.


Il est donc difficile de distinguer « le normal » de « l'anormal » et le débat n’est pas près de s’achever. La définition la plus largement acceptée qui figure dans le DSM-V décrit comme anormaux les dysfonctionnements comportementaux, psychologiques ou biologiques qui sont inhabituels dans leur contexte culturel, associé à de la détresse personnelle et à une déficience du fonctionnement ou qui augmentent le risque de souffrance, de mort, de douleurs ou d’altération du fonctionnement. Cette définition peut s’avérer utile au travers des cultures et sous-cultures dès lors que l’on accorde une attention particulière aux concepts de « fonctionnel » et « dysfonctionnel » dans une structure socioculturelle donnée. Mais il n’est jamais facile de déterminer ce qu’est une dysfonction et certains chercheurs arguent de façon convaincante que les professions de la santé ne pourront jamais définir de façon satisfaisante la maladie ou le trouble. Le mieux que nous puissions faire est d’examiner la mesure dans laquelle le trouble ou la maladie correspond au « profil typique » d’un trouble - par exemple, à la dépression majeure ou à la schizophrénie - en présentant la totalité ou la majorité des symptômes que les experts s’accordent à identifier comme témoignant de la présence du trouble. Ce profil typique est désigné par le terme de prototype. Cela signifie qu’un patient peut présenter quelques symptômes ou caractéristiques d’un trouble (un nombre minimum), mais pas tous, et pourtant satisfaire aux critères du trouble parce que les symptômes qu’ils présentent correspondent suffisamment au « prototype ».


Il y a cependant la nécessité d’ajouter des estimations dimensionnelles de la gravité des troubles spécifiques. Ainsi, pour le trouble de l’anxiété par exemple, l’intensité et la fréquence de l’anxiété au sein d’un trouble donné tel que le trouble panique est évalué sur une échelle de zéro à quatre ou une note de 1 indiquerait des symptômes légers ou occasionnels, tandis qu’une note de 4 indiquerait des symptômes graves et continus.

Accueil Psychopathologie