Risque et conduites suicidaires chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte

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Risque et conduites suicidaires chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte

Pascal Patry astrologue et thérapeute à Strasbourg 67000
Publié par Pascal Patry dans Psychiatrie · 25 Juillet 2022
Tags: Risqueetconduitessuicidaireschezl’enfantl’adolescentetl’adulte
Risque et conduites suicidaires chez l’enfant, l’adolescent et l'adulte

Identification et prise en charge
Détecter les situations à risque suicidaire chez l’enfant, chez l’adolescent et chez l’adulte.

Argumenter les principes de la prévention et de la prise en charge.

- Suicide, suicidé, suicidant, suicidaire - (Définition)
- Suicide et tentatives de suicide, idées suicidaires - (Prévalence, épidémiologie)
- La crise suicidaire - (Diagnostic positif)
- Formes cliniques selon l’âge - (Diagnostic positif)
- Évaluation du risque, urgence et dangerosité à tous les âges de la vie - (Diagnostic positif)
- Principales mesures de prévention primaire, secondaire et tertiaire - (Suivi et/ou pronostic)
- Aborder le patient suicidaire, principe de l’entretien - (Prise en charge)
- CAT en urgence - (Prise en charge)
- Indications d’hospitalisations - (Prise en charge)
- Spécificités chez l’enfant et l’adolescent - (Prise en charge)
- Spécificités chez le sujet âgé - (Prise en charge)

Quelques points clés

Environ 9 000 suicides par an en France.

L’évaluation du risque suicidaire repose sur la triade risque/urgence/dangerosité.

Il est important de prendre en charge les troubles psychiatriques quasi constamment associés aux conduites suicidaires.

Une hospitalisation en psychiatrie est indiquée en cas d’urgence élevée et doit être discutée dans les autres situations lors d’urgence faible ou moyenne.

Une réévaluation rapide est prévue en cas de prise en charge ambulatoire.

L’évaluation du risque suicidaire (et donc interroger sur la présence d’idées suicidaires) est un réflexe en médecine.


Définitions

Les conduites suicidaires comprennent les suicides et les tentatives de suicide.

Le suicide est l’acte délibéré de mettre fin à sa propre vie. Attention, quand une personne décède par suicide, on parle de suicide « abouti » et pas de suicide « réussi ».

La personne suicidée est l’individu qui s’est donné la mort volontairement.

La tentative de suicide (TS) est un comportement auto-infligé avec intention de mourir sans issue fatale. Les moyens les plus fréquemment utilisés sont l’intoxication médicamenteuse volontaire, la phlébotomie, le saut d’une grande hauteur et la pendaison. La TS est à différencier des conduites d’automutilation, des prises de risque, d’une mauvaise observance à un traitement ou d’un refus de soins en cas de maladie grave du fait de l’absence d’intention de mourir.

La personne suicidante est l’individu survivant à sa TS.

Les idées suicidaires correspondent aux pensées concernant le désir et la méthode de se donner la mort. Elles constituent un continuum allant des idées morbides vagues et floues jusqu’à une planification élevée avec un scénario établi.

La personne suicidaire est l’individu ayant et/ou exprimant verbalement ou non verbalement des idées suicidaires.

La crise suicidaire

La crise suicidaire est une crise psychique s’inscrivant dans un contexte de vulnérabilité avec émergence et expression d’idées suicidaires, dont le risque majeur est le suicide.

Il s’agit d’un état réversible et temporaire, à un moment donné (avec un début et une fin), dans la vie d’un individu. Cette crise survient lorsque les ressources adaptatives sont épuisées. L’individu, dont les méca­nismes d’ajustement sont dépassés, se sent dans une impasse. Les idées suicidaires s’intensifient et se précisent, parallèlement à l’échec des différentes alternatives envisagées. Le suicide va progressivement apparaître à l’individu comme l’unique solution permettant de sortir de l’état de crise dans lequel il se trouve.

La figure suivante illustre ce concept

Présentation schématique de la crise suicidaire : les idées de suicide se font de plus en plus présentes au fur et à mesure de l'évolution de la crise suicidaire :


Cliniquement, la crise suicidaire peut se manifester initialement par :

des symptômes non spécifiques du registre dépressif ou anxieux ;

une consommation de substances psychoactives (alcool, substances illicites, tabac) ;

des prises de risque inconsidérées ;

un retrait par rapport aux marques d’affection et au contact physique ;

un isolement.

Puis cette crise peut se manifester par certaines idées et comportements préoccupants :

un sentiment de désespoir ;

une souffrance psychique intense ;

une réduction du sens des valeurs ;

un cynisme ;

un goût pour le morbide ;

une recherche soudaine de moyens létaux (p. ex. : armes à feu).

Les comportements de départ (rédaction de lettres, dispositions testamentaires, dons, etc.) sont des signes devant faire évoquer un risque de passage à l’acte suicidaire imminent.

Au cours de l’évolution, une accalmie peut faire craindre un syndrome présuicidaire de Ringel.

Le syndrome présuicidaire de Ringel est caractérisé par un calme apparent, une attitude de retrait, une diminution de la réactivité émotionnelle, de la réactivité affective, de l’agressivité et des échanges interper­sonnels. Ces signes doivent faire craindre un passage à l’acte suicidaire imminent.

Épidémiologie

Les idées suicidaires

Selon les données du Baromètre santé 2017, 4,7 % des personnes interrogées ont déclaré avoir pensé à se suicider au cours des 12 derniers mois.

Les tentatives de suicide (TS)

On estime entre 150 000 et 200 000 le nombre de TS donnant lieu à un contact avec le système de soins en France soit une TS toutes les 4 minutes.

Le Baromètre santé 2 017 indique que près de 5 % des 18-75 ans avaient pensé à se suicider au cours des 12 derniers mois et plus de 7 % avaient fait une TS au cours de la vie.

On estime à 40 % la fréquence de récidive après une TS, dont la moitié survenant dans l’année. La mortalité par suicide dans l’année qui suit une TS est de 1 % (soit 50 fois plus élevée que dans la population géné­rale). Le taux de décès par suicide au cours de la vie chez les sujets ayant tenté de se suicider est de plus de 10 %.

Les suicides

En France, le suicide reste l’une des premières causes de mort évitable : sa fréquence est de 16,4 suicides pour 100 000 personnes/an (25,3 chez les hommes et 8,0 chez les femmes). En 2019, on dénombrait 9 000 décès par suicide, soit, en moyenne, un suicide toutes les 40 minutes. Le suicide est la 2e cause de mortalité chez les 15-24 ans et la 1re cause de mortalité chez les 25-34 ans.

Il y a une surmortalité masculine nette (sex-ratio H/F d’environ 3).

Les études d’autopsie psychologique montrent que près de 90 % des personnes suicidées présentaient au moins un trouble psychiatrique au moment du passage à l’acte suicidaire.

Repérer la crise suicidaire en fonction du terrain et de l'âge

Il ne faut jamais hésiter à questionner le patient sur l’existence d’idées de suicide. Interroger sur les idées de suicide ne les fait pas émerger et permet de favoriser leur expression et de mettre en place des mesures de prévention du risque suicidaire.

Le repérage de la crise suicidaire s’articule autour de trois axes :

l’expression d’idées suicidaires ;

les manifestations d’une situation de crise suicidaire ;

le contexte de vulnérabilité.

La crise suicidaire chez l’enfant et l’adolescent

La crise suicidaire chez l’enfant

Les enfants peuvent exprimer des idées et des intentions suicidaires dès l’âge de 5-6 ans. Les TS existent chez l’enfant même si elles sont bien moins fréquentes que chez l’adolescent. Les moyens utilisés sont principalement la pendaison/strangulation et la défenestration. Tout enfant qui exprime des idées suici­daires ne présente pas nécessairement une crise suicidaire (p. ex. : menace suicidaire sous l’emprise de la colère dans un contexte d’intolérance à la frustration) mais tout propos suicidaire nécessite une évaluation attentive de l’enfant.

La crise suicidaire peut se manifester par des plaintes physiques, un repli, un isolement, une encoprésie ou une énurésie secondaires, des blessures à répétition, des préoccupations exagérées pour la mort, une tendance à être le souffre-douleur des autres.

Les principaux facteurs de vulnérabilité sont : les troubles psychiatriques, un isolement affectif, une impul­sivité, des bouleversements familiaux, l’entrée au collège, un contexte de harcèlement, de maltraitance, de négligence grave.

La crise suicidaire chez l’adolescent

L’expression d’idées et d’intentions suicidaires ne doit jamais être banalisée et constitue un motif d’in­tervention et de prévention. Le moyen utilisé est généralement l’intoxication médicamenteuse volontaire.

La crise suicidaire peut se manifester dans un contexte de baisse des résultats scolaires, d’une attirance pour la marginalité, de conduites excessives ou déviantes (conduites addictives), de conduites ordaliques (le sujet remet sa survie dans les mains du « hasard »), de conduites d’anorexie et/ou de boulimie, de prises de risque inconsidérées (notamment au niveau sexuel), de violence sur soi et sur autrui, de fugues, et de maltraitance.

Les principaux facteurs de vulnérabilité sont : les troubles psychiatriques, les conflits d’autorité, l’isole­ment affectif, les échecs (notamment scolaires), la déscolarisation, les ruptures sentimentales, la maladie chronique ou le handicap.

La crise suicidaire chez l'adulte et la personne âgée

La crise suicidaire chez l’adulte

Les idées suicidaires peuvent être peu exprimées ou manifestes.

Les manifestations pouvant témoigner d’une crise suicidaire sont : l’ennui, le sentiment de perte de rôle, d’échec, d’injustice, d’être en décalage, la perte d’investissement au travail, les difficultés relationnelles, les difficultés conjugales, l’incapacité à supporter une hiérarchie, les arrêts de travail à répétition ou au contraire le surinvestissement au travail, des consultations répétées chez le médecin pour des symptômes aspécifiques (douleurs, sensation de fatigue, etc.).

Les conditions suivantes constituent des facteurs de vulnérabilité : situations conjugales, sociales et professionnelles précaires, une ambiance délétère au travail voire un harcèlement professionnel, un trouble addictif, les troubles psychiatriques, les affections médicales générales handicapantes, chro­niques, douloureuses ou graves, des situations de violence, une blessure narcissique, l’immigration.

La crise suicidaire chez la personne âgée

Les personnes âgées expriment rarement des idées suicidaires ou elles ont rarement l’occasion de les exprimer. Ces idées ne doivent jamais être banalisées.

Les manifestations de la crise psychique peuvent comporter : un repli sur soi, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin.

Les éléments suivants sont des facteurs de vulnérabilité : un épisode dépressif caractérisé (quasiment constant) et les autres troubles psychiatriques (notamment trouble de l’usage de l’alcool et troubles de la personnalité), une affection médicale générale à l’origine de handicaps et de douleurs, l’isolement social, des conflits, une maltraitance, un changement d’environnement, le veuvage.

Les conduites suicidaires de la personne âgée présentent des particularités cliniques : une intentionnalité suicidaire élevée, un faible niveau d’impulsivité et d’agressivité, peu d’antécédents personnels de conduite suicidaire.

La crise suicidaire chez un patient souffrant de trouble psychiatrique

Les patients peuvent facilement exprimer des idées suicidaires ou, plus rarement, les dissimuler.

Les troubles psychiatriques constituent un facteur de risque majeur de suicide. Le risque suicidaire doit être constamment évalué chez les patients souffrant de trouble psychiatrique.

Certains signes peuvent marquer une augmentation du risque suicidaire :

un isolement avec une décision de rompre les contacts habituels (p. ex. : la visite de l’infirmier de secteur) ;

une réduction ou un abandon des activités habituelles ;

une exacerbation des symptômes psychiatriques.

Évaluer la crise suicidaire

Il faut être attentif aux manifestations de la crise suicidaire (assez aspécifiques lorsque considérées isolé­ment) et aux facteurs de vulnérabilité puisque leur association conditionne le risque de passage à l’acte suicidaire. Une conduite suicidaire n’est jamais la conséquence d’un seul facteur.

Attention : L’évaluation du risque suicidaire doit être systématique en psychiatrie. Cette évaluation se fait en 3 parties : Risque-Urgence-Dangerosité.

Évaluation du risque : les facteurs de risque et les facteurs protecteurs

Les éléments suivants et leur intrication permettent réévaluation du risque suicidaire :

facteurs personnels :

- antécédents personnels de TS ;

- diagnostic de trouble psychiatrique (troubles de l’humeur, troubles des conduites alimentaires, troubles de la personnalité, schizophrénie, trouble lié à l’usage de substances, troubles anxieux, etc.) ;

- traits de personnalité : faible estime de soi, impulsivité-agressivité, rigidité de la pensée, colère, propension au désespoir ;

- expression d’idées suicidaires ;

- santé générale : pathologie affectant la qualité de vie ;

facteurs familiaux :

- antécédents familiaux de TS et de suicide ;

événements de vie et facteurs psychosociaux :

- antécédent de maltraitance dans l’enfance (violences, abus physique, émotionnel ou sexuel) ; et perte d’un parent pendant l’enfance ;

- situation socio-économique : difficultés économiques ou professionnelles ;

- isolement social (réseau social inexistant ou pauvre, problèmes d’intégration), séparation ou perte récente, difficultés avec la loi (infractions, délits), échecs ou événements humiliants ;

- difficultés dans le développement : difficultés scolaires, placement durant l’enfance/adolescence en foyer d’accueil ou en détention, perte parentale précoce ;

- phénomène de « contagion » suite à un suicide : la personne est affectée par le suicide récent d’un proche ;

- élément déclencheur : élément récent entraînant un état de crise chez un sujet.

Les facteurs protecteurs sont aussi à envisager comme autant d’éléments préservant du passage à l’acte. On peut citer :

du point de vue individuel, la résilience qui peut se définir comme la capacité à fonctionner de manière adaptée en présence d’événements stressants et de faire face à l’adversité, à continuer à se développer et à augmenter ses compétences dans une situation d’adversité ;

du point de vue psychosocial, le soutien socio-familial perçu et le fait d’avoir des enfants ;

la croyance religieuse.

Évaluation de l'urgence : le projet suicidaire

L’urgence s’évalue par l’existence d’un scénario suicidaire et le délai de mise en œuvre de ce projet.

Un degré d’urgence élevé est évoqué si :

le sujet envisage un scénario suicidaire et a pris des dispositions en vue d’un passage à l’acte (prémédi­tation, lettre, dispositions testamentaires, anticipation de la découverte du corps) ;

le sujet n’envisage pas d’alternative au suicide (idées envahissantes, ruminations anxieuses, refus des soins) ;

l’intention a pu être communiquée à des tiers soit directement soit indirectement.

Le tableau suivant permet d’établir le degré d’urgence à partir de certains des éléments d’évaluation présentés ci-dessus :



Évaluation de la dangerosité : les moyens à disposition

La dangerosité s’évalue selon la létalité potentielle et l’accessibilité du moyen considéré.

Principes de prévention


Principes de prise en charge

Généralités

L’entretien doit se faire dans un endroit calme, en toute confidentialité et en face-à-face. Il a pour premier but d’évaluer le risque suicidaire.

Les idées suicidaires doivent être abordées directement par exemple avec des questions comme « avez-vous des idées de suicide ? » ou « avez-vous envie de vous donner la mort/de vous faire du mal ? ».

Il ne faut pas banaliser les conduites suicidaires qui constituent une urgence psychiatrique.

À l’inverse, il ne faut pas dramatiser la situation et les patients doivent se sentir libre d’exprimer leur vécu et leurs idées.

On peut repérer des soutiens possibles dans l’entourage. Il est primordial d’avoir un contact avec la famille/l’entourage (tout en respectant le secret médical), quelle que soit la prise en charge proposée.

Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée, par exemple par l’entourage proche, les éléments suivants guident la conduite à tenir :

l’entourage proche doit essayer d’établir un lien et une relation de confiance en adoptant une attitude de bienveillance, d’écoute, de dialogue et d’alliance ;

à partir de ces attitudes, l’entourage peut accompagner le patient vers les différents réseaux d’aide et vers les soins.

Conduite à tenir en urgence

Les services d’urgence accueillent fréquemment des sujets en situation de crise suicidaire, ou dans les suites immédiates d’une TS.

L’accueil doit se faire au calme et doit contribuera sécuriser le patient.

Un médecin doit décider d’une hospitalisation :

pour stabiliser un patient au pronostic vital engagé du fait des complications non psychiatriques de sa TS ;

devant un risque suicidaire avec un degré d’urgence élevé ;

devant un risque suicidaire avec un degré d’urgence faible ou moyenne associé à des troubles psychia­triques décompensés.

Un avis psychiatrique doit être sollicité pour tout patient suicidaire ou suicidant après stabilisation de son état clinique non psychiatrique. Une hospitalisation brève en unité spécialisée peut être recommandée.

Le but de l’entretien psychiatrique est d’évaluer la crise suicidaire (risque/urgence/dangerosité), d’évaluer les troubles psychiatriques associés et d’orienter la prise en charge.

Un traitement médicamenteux sédatif ou anxiolytique peut être prescrit en urgence en cas d’agitation ou d’anxiété importante ; un traitement hypnotique en cas d’insomnie sévère transitoire. Leur prescription, à visée symptomatique, devra être limitée dans le temps. En cas d’impulsivité importante, on évitera une première prise de benzodiazépine et on privilégiera un antipsychotique sédatif de type phénothiazine (p. ex. : cyamémazine).

La prise en charge doit être adaptée à la situation du patient par exemple en cas de trouble psychiatrique sous-jacent, d’isolement social, d’entourage potentiellement délétère, de refus d’aide médicale (refus d’un entretien de réévaluation).

Lorsqu’une hospitalisation est indiquée, elle peut être réalisée en soins libres ou en soins sans consente­ment.

L’hospitalisation a plusieurs objectifs :

protéger la personne en limitant le risque de passage à l’acte suicidaire ;

traiter le trouble psychiatrique associé ;

faciliter la résolution de la crise (alternatives) en mettant en place une psychothérapie de soutien (rela­tion de confiance, verbalisation de la souffrance, travail de l’alliance thérapeutique, etc.) ;

organiser le suivi ambulatoire ultérieur si nécessaire.

L’hospitalisation ne permet pas de prévenir tous les suicides puisqu’environ 5 % des suicides ont lieu dans les établissements de soins. Il faut prendre certaines précautions visant à limiter l’accès à des moyens létaux (inventaire des affaires et retrait des objets dangereux, blocage des fenêtres, suppression des points d’appui résistant au poids du corps) et à assurer une surveillance rapprochée (passage régulier des équipes soignantes, chambre à proximité de l’infirmerie voire surveillance à vue en permanence).

L’information du patient sur les modalités de prise en charge (lieu, durée d’hospitalisation, fonctionnement de l’équipe) doit être systématique.

Particularités de prise en charge liées au terrain et à l'âge

En plus des éléments précédemment décrits, il existe certaines particularités liées au terrain à prendre en compte.

La crise suicidaire chez l'enfant et l'adolescent

Une évaluation psychosociale, au décours immédiat de l’évaluation médicale, doit être systématique. Le plus souvent cette évaluation aura lieu dans le service des urgences ou alors, en l’absence de nécessité de soins non psychiatriques, au sein d’un réseau d’intervenants extrahospitaliers habitués à prendre en charge des adolescents.

En cas de crise suicidaire de l’enfant et de l’adolescent, et en particulier au décours d’une TS, une hospita­lisation d’évaluation est nécessaire.

La prise en charge ambulatoire (en alternative ou suite à une hospitalisation) fait intervenir de multiples acteurs selon les cas : pédopsychiatre, psychologue, médecin traitant (généraliste ou pédiatre), travailleur social, éducateur spécialisé, médecin scolaire et infirmerie scolaire.

Un plan de secours personnalisé est élaboré avec le patient. Ce plan de secours correspond à la liste des ressources (personnes ressources, numéro de téléphone d’urgence, activités apaisantes, technique de réassurance, etc.) que le patient peut utiliser avant et pendant une crise suicidaire.

La crise suicidaire chez la personne âgée

Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez une personne âgée, par exemple par le médecin traitant, les éléments suivants guident la conduite à tenir :

la recherche de troubles psychiatriques comorbides est systématique, notamment celle d’un épisode dépressif caractérisé ;

tout changement comportemental récent doit faire envisager une douleur physique et/ou une maltraitance ;

une évaluation psychosociale est systématique.

En cas de crise suicidaire avérée, il est impératif de rechercher des moyens de mort violente et de les enlever du domicile.

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Source : ECN de psychiatrie (Épreuves classantes nationales)






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Pascal Patry
Praticien en psychothérapie
Astropsychologue
Psychanalyste

5, impasse du mai
67000 Strasbourg

Mobile : 06 29 54 50 29

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