Troubles de l'humeur

Troubles de l'humeur

I ♦ Épisode dépressif majeur

La dépression est l'affection psychiatrique la plus fréquente : 10 à 20 % de la population générale traversera une dépression au cours de sa vie. Le risque majeur de la dépression est le passage à l'acte suicidaire.

A. Présentation clinique

L'épisode dépressif associe quatre grands types de symptômes :

• Altération de l'humeur :

- tristesse globale de l’humeur, pouvant aller jusqu'à la souffrance morale intense. Parfois c'est l'irritabilité et l'anxiété qui prédominent ;

- anhédonie : perte du plaisir et d'intérêt pour les activités habituellement agréables ;

- aboulie : perte d'envie de réaliser les activités de la vie quotidienne ;

- perte de confiance et d'estime de soi ;

- sentiment de culpabilité ;

- pessimisme, perte d'espoir.

• Ralentissement psychomoteur :

- très variable en fonction des patients ;

- faciès figé, sans expression, rareté et lenteur des mouvements ;

- bradyphémie (ralentissement du débit verbal) et bradypsychie (ralentissement du raisonnement) ;

- difficultés de concentration pouvant être très handicapantes, troubles de la mémoire ;

- sentiment d'indifférence affective douloureuse.

• Perturbations des conduites instinctuelles et troubles somatiques :

- troubles du sommeil : ils sont constants et sont parfois le premier signe annonciateur d'une dépression. Il s'agit d'une insomnie avec difficulté d'endormissement, et réveil précoce ;

- perte de l'appétit (anorexie), partielle ou totale ;

- diminution de la libido constante, impuissance, frigidité, qui peut renforcer la dévalorisation déjà présente du patient déprimé ;

- troubles neurovégétatifs : constipation, nausée, troubles urinaires, hypotension, tremblements, céphalées, hypothermie…

• Idées de mort et idées suicidaires :

- leur recherche doit être systématique : l'intentionnalité suicidaire ;

- le suicide est le risque majeur de la dépression, toujours à craindre ;

- les idées noires vont de la « simple » pensée morbide (idée que la mort soulagerait la souffrance) au réel projet suicidaire planifié et préparé ;

- le risque semble plus élevé chez les hommes et les patients âgés.

B. Formes cliniques particulières

♦ Mélancolie

• C'est la perte d'énergie vitale qui domine le tableau clinique.

• La douleur morale est particulièrement intense.

• Les idées de culpabilité et d'incurabilité sont très caractéristiques et constantes.

• La perte d'intérêt et de plaisir est totale.

• Les troubles sont souvent plus sévères le matin, et s'améliorent partiellement le soir.

• Le risque suicidaire est souvent très élevé.

♦ Les dépressions avec caractéristiques psychotiques

• Il existe des idées délirantes et/ou des hallucinations en plus des symptômes décrits ci-dessus :

- soit les idées sont dites « congruentes à l'humeur » (c'est-à-dire en rapport avec la tristesse) : idées délirantes de ruine, de culpabilité, de dévalorisation, de punition méritée ;

- soit les idées non « non congruentes à l'humeur » (sans lien logique avec la tristesse) : idées délirantes de persécution, de pensée imposée, syndrome d'influence…

• Le risque suicidaire est augmenté par le délire : hallucinations « tu dois mourir »

♦ Trouble dépressif récurrent

• Récurrence d'épisodes dépressifs, séparés d'intervalles libres de symptômes.

• Diagnostic porté à partir du 3e épisode dépressif.

C. Traitement

Objectifs du traitement :

- éviter un passage à l'acte suicidaire ;

- limiter la durée de la période dépressive : obtenir une rémission.

• Traitement en ambulatoire en l'absence d'idée suicidaire sévère.

• Hospitalisation en psychiatrie si nécessaire.

• Traitement psychotrope :

- antidépresseur : choix du type d'antidépresseur en fonction de dépression ;

- maintient de l'antidépresseur 6 mois après la rémission ;

- en cas de caractéristiques psychotiques : ajout d'un traitement antipsychotique.

• En cas d'échec du traitement psychotrope : électroconvulsivothérapie (électrochocs).

• En cas de trouble dépressif récurrent : traitement antidépresseur au long cours.

• Traitement psychothérapique prolongé.

II ♦ Trouble bipolaire

• Le trouble bipolaire concerne 1,5 % de la population générale.

• Anciennement appelé « psychose maniaco-dépressive », le trouble bipolaire touche autant les hommes que les femmes.

Il existe des facteurs de risque génétique dans la survenue de la maladie, qui n'ont pas encore été identifiés précisément.

• Il s'agit de patients présentant au cours de leur vie une alternance d'épisodes dépressifs et d'épisode maniaques ou hypomaniaques.

• Il s'agit d'une maladie chronique sévère, nécessitant un traitement régulateur de l'humeur à vie.

♦ 3 types de trouble bipolaire

Type 1 : alternance d'épisodes dépressifs (voir I. Épisode dépressif majeur) et d'épisodes maniaques.

Type 2 : alternance d'épisodes dépressifs et d'épisode hypomaniaques (symptomatologie moins sévère que l'épisode maniaque).

Type 3 : survenue d'un épisode maniaque ou hypomaniaque secondaire à la prescription d'un traitement antidépresseur (« virage maniaque » sous traitement).A. Épisode maniaque

Comme dans l'épisode dépressif, il est constitué par 4 groupes de symptômes :

• L'altération de l'humeur

• Il s'agit classiquement d'une hyperthymie expansive (élation ou élévation de l'humeur) : euphorie, exubérance.

• Cette euphorie est labile, c'est-à-dire qu'elle alterne avec de l'irritabilité, des larmes, des pleurs, voire une agressivité.

• Tension psychique importante, intolérance à tout stimulus externe.

• Vision très optimiste de l'avenir. Le maniaque pense que tout lui sourit, tout est facile.

• Contact familier, désinhibé.

♦ Les troubles moteurs : accélération motrice

• Hyperactivité, souvent désordonnée. Le patient ne peut s'empêcher de bouger, de marcher, de danser, y compris la nuit.

• Infatigabilité.

♦ Les troubles cognitifs

• Absence de conscience des troubles psychiques.

• Accélération de la pensée : tachypsychie.

• Sentiment d'amélioration globale des performances physiques et psychiques

• Discours décousu, allant « dans tous les sens » : diffluence, coq-à-l'âne, fuite des idées.

• Trouble de la concentration, distractibilité.

• Logorrhée : débit de parole rapide et discours ininterrompu, intarissable.

• Hypersyntonie : grande sensibilité à l'ambiance environnante.

♦ Les troubles des conduites instinctuelles et les troubles somatiques

• Insomnie parfois quasi-totale, sans aucune fatigue ressentie.

• Appétit souvent augmenté, mais parfois disparition de la sensation de faim.

• Parfois consommation d'alcool et de drogues, transgressions diverses.

• Augmentation de la libido : hyper sexualité avec désinhibition.

Multiplication des conduites à risques sans conscience du danger : conduite dangereuse, rapports non protégés…

• Dépenses nombreuses, impulsives et inconsidérées.

B. Épisode hypomaniaque

• Forme moins sévère que l'épisode maniaque, les symptômes atténués.

• Plus fréquents, avec exposition moindre aux conduites à risques et à l'épuisement.

• Parfois compatibles avec le maintien d'une bonne insertion socioprofessionnelle.

• Les patients ont le sentiment global d'un fonctionnement optimal, aux performances intellectuelles et physiques élevées.

C. Manie délirante

• Symptomatologie maniaque telle que décrite précédemment, avec en plus la présence d'idées délirantes : thématiques le plus souvent mégalo maniaque (« je dois sauver le monde », « je suis le messie »), mystique (« je suis le fils de Dieu »), de filiation exceptionnelle ou érotomaniaque.

• Adhésion au délire souvent totale, délire bien organisé : il peut sembler cohérent malgré son improbabilité.

D. Traitement

• Hospitalisation en cas d'épisode maniaque, parfois sous contrainte.

• Mesure de protection des biens en urgences (dépenses inconsidérées) : sauvegarde de justice.

Recherche d'une cause organique : bilan somatique et biologique.

• Traitement psychotrope :

- thymorégulateur (lithium, valproate…) ;

- en cas d'idées délirantes : ajout d'un traitement antipsychotique à action anti-maniaque et anti-délirante.

• Psychothérapie de soutien.

• Éducation thérapeutique.