La relation médecin-malade

La relation médecin-malade

La relation médecin-malade est une relation interpersonnelle qui implique plusieurs personnes (médecins, soignants, patients, entourages) et qui passe par la maladie.

Elle est faite d’attentes et d’investissement affectif et s’exerce dans un cadre socio-cultu­rel et éthique.

Cette relation implique que le médecin connaisse :

• certaines techniques d’entretien (prise en compte des stratégies d’ajustement au stress, entretien motivationnel, etc.) ;

• et certains concepts de psychologie médicale (transfert/contre transfert, mécanisme de défense, etc.).

Les processus de transaction sont les efforts cognitifs, émotionnels et comportementaux déployés par un individu pour s’ajuster aux situations de stress comme la maladie. Ils déterminent les stratégies d’ajustement au stress que le patient peut mettre en place pour s’adapter à la maladie.

L’entretien motivationnel est une méthode de communication centrée sur la personne, visant l’augmentation de la motivation intrinsèque par l’exploration et la résolution de l’ambivalence.

L’alliance thérapeutique permet une collaboration active, le patient et le soignant travaillant ensemble, fondée sur une apprécia­tion partagée des problèmes et un accord sur les solutions possibles.

Définition

La relation médecin-malade est une relation interpersonnelle qui implique plusieurs personnes (médecins, soignants, patients, entourages) et qui passe par la maladie. Elle est faite d’attentes et d’investissement affectif et s’exerce dans un cadre socio-culturel et éthique.

C’est une relation asymétrique du fait de plusieurs caractéristiques.

Cette relation dépend :

• de la maladie ;

• des réactions psychologiques du patient et de son entourage à la maladie ;

• des réactions psychologiques des médecins et soignants aux situations qu’ils rencontrent dans leurs pratiques ;

• des déterminants de la qualité de la relation médecin malade, particulièrement utiles pour guider l’an­nonce d’une « mauvaise nouvelle » en santé.

Représentation de la maladie par le malade et le médecin :

Le malade : Dispose d’une expertise du vécu de sa maladie

Le médecin : Dispose d’une expertise médicale, d’un savoir médical sur les aspects objectifs de la maladie

Représentation sur la santé :

Le malade : Considère la santé comme un moyen, au service de sa qualité de vie

Le médecin : Considère la santé comme l’absence de maladie

Position :

Le malade : Est en position de faiblesse du fait de la sollicitation du médecin, de la situation de maladie, du handicap, de la vulnérabilité

Le médecin : Est en position de force du fait de son savoir, de son pouvoir supposé sur la maladie, de sa situation professionnelle

Peur :

Le malade : Redoute la maladie, le handicap, la dépendance, la mort

Le médecin : Redoute d’échouer, de se tromper, de découvrir une maladie sévère ou grave qu’il devra ensuite annoncer

Attente :

Le malade : Attend du médecin, savoir, savoir-faire, savoir être, guérison, soulagement de la douleur, reconnaissance de sa détresse mais aussi de ses ressources

Le médecin : Attend du patient, reconnaissance de sa valeur professionnelle, acceptation des décisions médicales prises

Déterminants de la relation médecin-malade

L’augmentation de la fréquence des maladies chroniques au XXe siècle a conduit à envisager de nouveaux types de relation médecin-malade. Le type de relation appelé « actif/passif » (ou « paternaliste ») parfois adapté aux maladies aiguës graves, a évolué vers une relation appelée « participative » (ou « autono­miste ») plus adaptée aux maladies chroniques.

* La relation actif/passif n’implique du patient aucune activité, c’est le médecin qui fait son acte théra­peutique. L’exemple paradigmatique est l’acte chirurgical.

* La relation consensuelle suppose du patient une acceptation des soins et une coopération. Cependant, dans cette relation, le patient est déjà convaincu de la nécessité de la prise en charge médicale. C’est, par exemple, le cas des fractures et de la nécessité de la pose d’un plâtre.

* La relation coopérative implique du patient, comme dans la relation précédente, une acceptation et une coopération au geste médical, mais il doit être convaincu. Le médecin doit faire l’effort d’expliquer et de convaincre le patient de la nécessité de sa coopération. C’est, par exemple, le cas d’un examen gynécolo­gique ou d’un soin dentaire.

* La relation participative positionne le patient comme l’acteur privilégié de la rémission et/ou de la guérison qui doit alors changer son style de vie et ses habitudes.

La relation de type « participative » nécessite un savoir et une compétence spécifique de la part du médecin. Son savoir sémiologique, nosographique et thérapeutique sur la maladie ne suffit pas. Le médecin doit, certes, apporter des informations scientifiques, mais aussi un soutien affectif au patient, adapté à ses réac­tions affectives, et doit tenir compte également des représentations et des actions du patient concernant sa santé et la maladie afin de mettre en place progressivement un compromis réciproque, responsable et acceptable par le patient comme par le médecin pour la prise en charge de sa maladie chronique.

Cette relation permet un processus appelé « engagement », où le médecin assure par son intérêt, ses attitudes et ses questions, le développement progressif d’un sentiment de confiance permettant au patient de se sentir plus libre de confier ses problèmes. Ce processus d’engagement conduit à ce qui est traditionnellement appelé une « alliance thérapeutique » qui permet une « collaboration active, le patient et le soignant travaillant ensemble, fondée sur une appréciation partagée des problèmes et un accord sur les solutions possibles ».

Les différents types de relation médecin-malade et leurs déterminants.

Activité/passivité :

Le patient : passif

Le médecin : actif

Consensuel :

Le patient : Demande d’aide (déjà convaincu)

Le médecin : Actif avec l’aide du patient

Coopératif :

Le patient : Accord du patient (à convaincre)

Le médecin : Le patient suit le médecin

Participatif :

Le patient : Doit changer ses habitudes

Le médecin : Compromis réciproque et responsable à trouver

La position du médecin

Les représentations de la maladie par le savoir médical

Les études de médecine conduisent à la construction d’une théorie savante des maladies.

Le médecin acquiert un savoir :

• sémiologique ;

• nosographique ;

• et thérapeutique ;

dans les buts :

• d’identifier des maladies ;

• et de mettre en place des stratégies thérapeutiques pour modifier le pronostic de la maladie.

Cette théorie savante correspond au savoir biomédical.

Elle ne représente cependant qu’incomplètement ce que les patients vivent, pensent et ressentent quand ils ont une maladie. Le savoir médical se confronte donc à une théorie profane des maladies et de la santé qui influence le comportement des patients, ses actions possibles et leurs relations avec les médecins. Le médecin doit tenir compte à la fois :

• de ses propres représentations concernant la maladie (sa théorie savante, considérée comme « objective ») ;

• et des représentations et valeurs du patient (sa théorie profane) au cours des entretiens, mais également celles de l’entourage familial (entretien réalisé avec le patient en présence de cet entourage), savoir plus « subjectif » mais qui peut s’aborder de manière rigoureuse dans le cadre de la relation médecin-malade. Des techniques spécifiques permettent en effet de mener l’entretien dans ce sens.

Le processus d'empathie

Le consentement du patient ou cours d’un entretien est essentiel à obtenir. Mais un processus d’engage­ment avec le patient est également nécessaire. Celui-ci conduit à une alliance thérapeutique. L’alliance est à rechercher même dans le cadre des soins sans consentement en psychiatrie.

L'alliance thérapeutique

L’alliance thérapeutique est le résultat du processus d’engagement. Le processus d’engagement s’ins­crit dans le processus d’entretien clinique qui doit permettre la mise en place d’une relation de confiance permettant au patient de raconter son problème de santé.

Durant ce processus d’engagement qui nécessite des compétences relationnelles de la part du clinicien, celui-ci sera amené :

• d’une part à traduire en symptômes les plaintes qu’il identifierait comme pertinentes médicalement ;

• d’autre part à « identifier » les représentations, affects, motivations, transfert/contre-transfert, et mécanismes de défense, de l’individu.

Au fil des entretiens successifs, ces deux éléments conduiront le médecin à :

• un diagnostic plus précis du trouble ;

• une évaluation de la théorie profane de l’individu et ses réactions psychologiques face à son problème de santé.

La décision thérapeutique sera ainsi guidée par la confrontation entre la théorie savante du médecin déterminée par les recommandations fondées sur les preuves concernant un type de trouble, et la théorie profane du patient, en prenant en compte les réactions psychologiques du malade (mais aussi du médecin lui-même). Il s’agira alors de trouver un compromis permettant une prise en charge thérapeutique la plus efficiente possible associée à une alliance thérapeutique la plus forte possible.

L’alliance thérapeutique comporte ainsi trois aspects :

• les buts : accord entre le médecin et le malade sur les objectifs de la thérapie ;

• les tâches : accord sur les moyens à mettre en œuvre pour atteindre ces objectifs ;

• la qualité du lien entre le médecin et le malade : lien de confiance et d’estime mutuelle entre les deux.

Un certain nombre de signes comportementaux et émotionnels d’alliance thérapeutique existent, et font partie des compétences du médecin.

Les signes d’alliance sont de deux types : verbaux et non verbaux.

Parmi les signes d’alliance verbaux, on retrouve :

• la durée de l’énoncé, qui est la durée du discours du patient en réponse à une question ;

• le temps de latence à l’énoncé, qui est le temps mis par un patient pour répondre à une question ;

• le pourcentage d’interruption, qui est le nombre de fois où le patient interrompt le médecin. Un patient qui répondra de manière brève, avec un temps de latence court aux questions, et qui aura tendance à interrompre le médecin caractérise une alliance thérapeutique faible. Les entretiens cliniques sont alors peu efficaces pour le diagnostic et la thérapeutique.

Parmi les signes d’alliance non verbaux, on retrouve :

• la proxémique, qui est la distance à laquelle médecin et patient se situent l’un par rapport à l’autre, et leur orientation l’un face à l’autre ;

• la gestuelle, qui est l’ensemble des attitudes du médecin comme du patient ;

• le paralangage, soit les éléments de timbre, d’intensité et de prosodie du langage ;

• les expressions émotionnelles, qui sont les états affectifs manifestés et vécus par le patient.

Il est important que le médecin tienne compte de ces signes verbaux et non verbaux qu’ils soient identifiés chez le patient ou chez lui-même. L’objectif pour le médecin est d’ajuster au mieux ses réponses verbales et non verbales au cours de l’entretien. Par ailleurs, en psychiatrie, le médecin devra aussi apprendre à confronter et à interpréter les signes dans le contexte du trouble psychiatrique. Les signes et symptômes psychiatriques peuvent en effet modifier les signes comportementaux et émotionnels d’alliance.

L’empathie clinique

L’empathie est la capacité de comprendre les affects et les pensées d’autrui (empathie affective et cognitive) et de lui faire comprendre qu’il est compris (empathie motivationnelle et comportementale).

L’empathie du médecin (« je vois que vous êtes inquiet(e)… ») se différencie de :

• la sympathie de celui-ci : capacité de ressentir la même chose qu’autrui (« je serais inquiet(e) moi aussi ! ») ;

• l’« a-pathie » de certains : incapacité à ressentir la même chose qu’autrui (« vous n’avez pas de raison d’être inquiet(e) »).

L’empathie permet d’éviter une relation trop asymétrique ou trop symétrique.

Une situation de stress comme une maladie peut avoir un impact affectif important. En pratique, valider les affects et représentations du patient passe par la reformulation (qui renvoie au patient ses propres affects et représentations et lui signifie qu’il a été entendu et qu’il n’est pas seul). Elle implique du médecin de

l’empathie.

Il faut noter que le patient n’attend pas simplement d’être compris et de pouvoir raconter son problème de santé. Il attend généralement aussi d’un médecin compétent dans son domaine qu’il lui propose des solutions à son problème de santé. Cependant, ces solutions devront être adaptées aux représentations du patient.

Valider les affects et représentations du patient est capital, afin de favoriser l’alliance thérapeutique.

Les techniques d’empathie

Savoir comment se montrer empathique à l’égard du patient est essentiel et nécessite de connaître les principes d’une communication adaptée, verbale et non verbale. La médecine narrative (qui a pour but de porter attention à la mise en récit et à la compétence narrative des malades comme des médecins) permet de renforcer l’empathie au cours des études de médecine.

Les techniques permettant au médecin de montrer son empathie envers le patient se basent sur 5 étapes :

1- Expression d’une pensée ou d’un affect par le patient

La première étape du processus d’empathie est l’expression d’une pensée ou d’un affect par le patient.

2- Reconnaissance de cette pensée ou affect par le médecin

La seconde étape du processus d’empathie est la reconnaissance par le médecin de la pensée ou de l’affect exprimés par le patient. Cette reconnaissance s’accompagne d’une compréhension des représentations et de la vision du monde du patient.

3- Expression de la reconnaissance de cette pensée ou affect par le médecin

La troisième étape du processus d’empathie est l’expression par le médecin de la reconnaissance et la compréhension de la pensée ou affect exprimés par le patient.

Afin d’exprimer cette reconnaissance et compréhension avec justesse, trois dimensions sont à prendre en compte :

• le degré de certitude exprimé dans la reconnaissance ;

• le degré d’interprétation (dans le système de représentations et monde supposé du patient) de la pensée ou de l’affect exprimés dans la reconnaissance ;

• le degré de proximité de la pensée ou de l’affect par rapport aux représentations et monde commun, exprimés dans la reconnaissance.

Des signes non verbaux d’empathie sont également importants (proxémique, gestuelle, paralangage, expression émotionnelle). Le hochement de tête, le fait de se pencher en avant ou le ton de voix encou­rageant ou les acquiescements du discours associés à des « mmh… » sont par exemple des signes non verbaux fréquemment utilisés dans l’expression de l’empathie afin d’encourager le patient à poursuivre sa description.

La reconnaissance de la pensée ou affect d’autrui peut ainsi être exprimée avec plus (« vous ressentez cela… ») ou moins (« il me semble que/c’est comme si, vous ressentez cela… ») de certitude, avec plus (reformulation dans le système plus global des représentations du patient) ou moins (simple reformulation du propos du patient) d’interprétation, avec plus (« beaucoup de gens ressentent ou pensent cela… ») ou moins (simple reformulation du propos du patient) de proximité avec le monde commun. Les formulations de reconnaissance claires et concises sont à favoriser. Cette formulation n’est pas la répétition exacte de ce que vient de dire le patient, mais plutôt une reformulation qui permet d’indiquer que le clinicien a bien reconnu la pensée ou affect du patient.

4- Réception de la reconnaissance par le patient

La quatrième étape du processus d’empathie est la réception par le patient de la reconnaissance et la compréhension par le médecin de la pensée ou affect. Cette phase de réception est influencée comme la phase d’expression par les symptômes et signes cliniques du syndrome psychiatrique lui-même, et par la situation de la personne souffrant d’un trouble psychiatrique.

5- Réaction en retour par le patient

Un processus empathique efficace permet au patient d’exprimer avec plus de détails son vécu. L’augmentation de la production verbale ainsi que la diminution de l’anxiété évaluée sur des signes non verbaux seront donc des indicateurs de processus d’empathie réussi.

Schéma : Les étapes du processus d’empathie.

L'approche centrée sur le patient

La démarche centrée sur le patient s’appuie sur une relation participative pour aboutir à la construction partagée d’une option de soins, au suivi de sa mise en œuvre et à son ajustement dans le temps.

Cette approche considère qu’il existe une complémentarité entre l’expertise des professionnels et l’expé­rience que le patient a acquise au fur et à mesure de la vie avec ses problèmes de santé.

Elle se fonde sur :

• une personnalisation des soins : sur la base du processus d’empathie ;

• le développement et le renforcement des compétences du patient par l’éducation thérapeutique ;

• une continuité des soins dans le temps en apportant un suivi et un soutien au patient par une même équipe pluridisciplinaire permettant de tenir compte des processus d’ajustement au stress et des étapes de changement.

La position du patient

Les représentations de la maladie par le savoir « profane »

La maladie est une rupture d’équilibre dans un ensemble biologique, psychologique et social. La prise en charge consiste à redonner au patient l’ensemble des ressources nécessaires pour réaliser ses aspirations et satisfaire à nouveau ses besoins.

Pour cela il est essentiel que le médecin tienne compte :

• des représentations du patient concernant sa santé et la maladie (théorie profane) qui déterminent les comportements que le patient peut mettre en place ;

• des processus de transaction que le patient met en place face à la maladie ;

• des étapes de changement en lien avec un comportement problème.

Les représentations de la maladie peuvent concerner :

• les causes (« À quoi est due ma maladie ? ») ;

• le sens de celle-ci (« Pourquoi cette maladie chez moi dans mon histoire personnelle ? »).

Les représentations de la santé et de la maladie sont parfois peu superposables aux « représentations médicales officielles » (théorie savante) et sont dépendantes de multiples facteurs liés à la personne « malade » :

• culture ;

• milieu social ;

• personnalité ;

• histoire personnelle.

La position du patient ne se résume pas à des représentations différentes (ou qui peuvent l’être). Elle est liée à l’expérience du fait d’être malade/à risque, qui constitue un facteur de stress majeur et implique bien souvent une nécessité de changement. Quand bien même ses représentations seraient identiques à celles du médecin, cette position est très différente, et implique des réactions psychologiques à prendre en compte (transfert/contre-transfert, mécanisme de défense).

Les processus de transaction et ajustement au stress

Les processus de transaction sont les efforts cognitifs, émotionnels et comportementaux déployés par un individu pour s’ajuster aux situations de stress, comme la maladie. Ils déterminent les stratégies d’ajus­tement que le patient peut mettre en place pour s’adapter à la maladie, également appelées compétences d’adaptation du patient.

Deux phases se succèdent : une phase d’évaluation (primaire et secondaire) et élaboration d’une ou plusieurs stratégies d’ajustement (ou coping).

Phase d’évaluation

Il existe deux mouvements dans cette phase d’évaluation :

• l’évaluation primaire, correspond au « stress perçu » par le sujet dans la situation de stress ;

• l’évaluation secondaire correspond au « contrôle perçu » et au « soutien social perçu » par le sujet pour faire face à la situation de stress. Le contrôle perçu correspond à l’inventaire de ses ressources personnelles et de sa capacité à contrôler la situation par le patient. Le soutien social perçu correspond à l’inventaire des aides, protections et valorisations relationnelles et sociales disponibles pour lui. Un « contrôle perçu » et un « soutien social perçu » sont des prédicteurs positifs de l’état de santé ultérieur car ils réduisent l’impact des événements de vie stressants et facilitent l’adoption de changements de style de vie nécessaires dans la prise en charge de la maladie. Un sentiment de perte de contrôle ou d’absence de soutien social s’avère au contraire délétère.

Évaluations primaires et secondaires sont influencées par des facteurs bio-psycho-sociaux et par la théorie profane du patient. Les individus possédant certains traits de personnalité associés à la croyance géné­ralisée que les événements de vie dépendent de facteurs externes non maîtrisables présentent plutôt un « contrôle perçu » faible, alors qu’à l’inverse les individus possédant certains traits associés à la croyance généralisée que les événements de vie dépendent de facteurs internes en lien avec des aptitudes person­nelles présenteront plutôt un contrôle perçu fort. Enfin, un isolement social ou des relations familiales, professionnelles et sociales peu soutenantes seront plutôt associés à un « soutien social perçu » faible.

Phase d’ajustement

La phase d’ajustement ou de coping est l’ensemble des processus transactionnels qu’un individu interpose entre lui et la situation stressante afin de réduire son impact. Elle est déterminée notamment par la phase d’évaluation précédente.

Si le patient pense qu’il peut changer quelque chose à sa situation de maladie, il adoptera des « stratégies centrées sur le problème ».

Si le patient pense qu’il ne peut pas grand-chose face à sa situation de maladie, il adoptera des stratégies tendant à « se modifier lui-même » afin de supporter la situation (« stratégies centrées sur l’émotion »).

Schéma ci-dessous : Les processus de transaction.

Les étapes de changement

Il est possible lors d’entretiens motivationnels d’aider un patient à identifier ses difficultés à quitter un « comportement problème », afin de l’amener à être plus motivé pour amorcer le changement, tout en lui permettant de conserver un sentiment de liberté, en validant ses ressentis et ses pensées. D’abord appli­quée aux conduites addictives, cette technique d’entretien peut s’appliquer à tout type de comportement problème.

L’entretien motivationnel est un style de d’entretien participatif permettant de renforcer la motivation propre d’une personne et son engagement vers le changement.

Il ne s’agit pas de convaincre le patient de changer (en essayant d’induire une motivation extrinsèque par une argumentation du thérapeute), mais d’explorer avec lui les avantages et les inconvénients du compor­tement problème et du comportement de santé alternatif.

Dans cette situation, le patient est initialement dans une situation d’ambivalence, sorte de statu quo, entre rester dans le comportement problème actuel (qui peut sembler présenter plus d’avantages que d’inconvé­nients) et changer pour un nouveau comportement (qui peut initialement sembler présenter moins d’avan­tages que d’inconvénients). De plus une résistance au changement peut apparaître du fait d’un sentiment de menace de perte d’autonomie chez le patient (induit par le nouveau changement à adopter).

L’exploration empathique et sans jugement des représentations et des capacités du patient, l’examen et l’explicitation des ambivalences face à la décision de changer de comportement, lui permettra de dévelop­per une motivation intrinsèque afin de sortir de l’ambivalence et de prendre la détermination de changer de comportement : le comportement problème lui semblant au cours de l’entretien motivationnel présenter moins d’avantages et plus d’inconvénients que le nouveau comportement de santé, et la mise en place d’un changement efficace lui semblant alors devenu possible sans perte d’autonomie.

Le patient pourra alors mettre en œuvre librement le nouveau comportement et il s’agira alors de renforcer le sentiment d’efficacité personnelle et la confiance que le patient a dans la possibilité de maintenir ce comportement. En cas de retour en arrière sur le comportement problème, il s’agira de ne pas induire un sentiment d’échec et d’inefficacité chez le patient, mais de reprendre l’entretien motivationnel, les raisons ayant conduit à l’arrêt du changement, et les nouvelles stratégies qu’il pourrait mettre en œuvre pour essayer à nouveau de changer de comportement.

Il faut retenir que la motivation au changement n’est pas un « trait de caractère du patient » immuable, mais un état qui fluctue en fonction des représentations et du sentiment d’efficacité du patient, ainsi que de la qualité de l’entretien participatif.

Les principes de l’entretien motivationnel, « méthode de communication centrée sur la personne, visant l’augmentation de la motivation intrinsèque par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » sont résumés dans l’acronyme VICTOIRE :

• Valoriser : valoriser toute action, même mineure, en faveur du changement, afin de favoriser le sentiment d’efficacité personnelle ;

• Intéresser : susciter l’intérêt du patient sur la question du changement ou sur son ambivalence, afin de l’amener à s’interroger sur son comportement problème ;

• Comprendre : montrer qu’on cherche à comprendre le patient (démarche empathique) ;

• Tolérer les résistances face au changement, avec un jugement positif inconditionnel, voire en légitimant certains arguments du patient contre le changement, et en tout cas en le laissant exprimer ses arguments ;

• Ouvrir : Favoriser les questions ouvertes, permettant au patient de ne pas répondre par oui ou non, mais de répondre de manière personnelle et nuancée, en allant du plus général au plus spécifique ;

• Insister : insister sur l’ambivalence du patient, c’est-à-dire son positionnement entre des motivations contraires, sans avoir peur de renforcer des motifs de résistance au changement en les explorant, et surtout ne pas prendre parti en argumentant contre les représentations du patient (ce qui pourrait avoir un effet négatif renforçant la résistance) ;* Reformuler : Reprendre le discours du patient (démarche empathique) ;

• Écouter : Se laisser informer par le patient sur ses propres représentations (démarche empathique).

Repérer et expliquer les 6 étapes du changement peut également avoir un intérêt. Pour changer un compor­tement, les individus vont devoir le modifier progressivement en passant par une série d’étapes décrites dans le modèle du changement développé par Prochaska et DiClemente. Les principaux stades de change­ment sont :

• pré-contemplation : l’individu n’a pas encore envisagé de changer son comportement qui présente suivant son point de vue moins d’inconvénients que d’avantages ;

• contemplation : le patient pense que les inconvénients sont aussi importants que les avantages ;

• détermination : le patient pense que les inconvénients sont plus importants que les avantages et envi­sage la nécessité du changement ;

• action : le patient est activement engagé dans le changement, il pense qu’il peut avoir une efficacité personnelle dans le changement, il met en place librement un changement de comportement ;

• maintien : le patient maintient son changement et trouve une confiance en lui dans cette possibilité ;

• rechute : le patient abandonne le changement réalisé, mais peut recommencer le cycle des 6 étapes.

En savoir plus sur les étapes du changement :

Le modèle du changement de Prochaska et Di Clemente : les bases de la thérapie motivationnelle

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Source : Enseignement des épreuves classantes nationales de psychiatrie