Le transfert d’information

Le transfert d’information dans la relation médecin-malade

Quelle que soit la situation, l’information transmise doit être loyale, claire, appropriée, adaptée à la situa­tion et comprise par le patient. Celui-ci peut souhaiter que ses proches soient présents lors de la transmis­sion d’informations et cela doit être accepté par le médecin.

Chez les enfants, l’information est transmise aux parents, mais également à l’enfant. Chez les adolescents en particulier, il ne faut pas oublier de proposer un moment d’échange seul sans les parents.

Les principes éthiques déterminants

La pratique médicale est déterminée par des principes éthiques fondamentaux. La référence à ces prin­cipes éthiques façonne la transmission d’information dans le cadre de la relation médecin-malade.

• Principe de responsabilité : garantit la mise en œuvre par le médecin des moyens les plus appropriés au bénéfice du malade, dans le strict respect des règles de l’art et de la pratique médicale.

• Principe de non-malfaisance : primum non nocere, garantit le fait de ne pas nuire.

• Principe de justice et d’équité : garantit à chacun, quels que soient sa condition et son statut social d’accéder aux mêmes soins, d’être traité de manière équivalente.

• Principe de bienfaisance : attitude de désintéressement du médecin, témoignant de la volonté priori­taire du soignant du bien pour son patient.

• Principe d’autonomie : garantit le droit du patient à choisir ce qui concerne sa propre santé et à gérer seul sa propre vie, du fait d’une autonomie d’action (capacité d’agir), de pensée (capacité de délibération et de jugement), et de volonté (capacité d’articuler jugement et action).

• Principe de confidentialité : garantit au patient que toute information à laquelle le médecin aura accès du fait de la spécificité de sa fonction, ne saurait être divulguée en dehors du colloque singulier.

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé a rappelé le carac­tère intangible de la référence à ces principes éthiques tout en redéfinissant les droits du patient. La loi insiste sur le droit à l’information et à la participation à la prise de décision des malades.

Les facteurs psychologiques déterminants

La transmission d’information peut être affectée par le transfert et les mécanismes de défense.

Transfert

Le concept de transfert tire son origine de la psychanalyse mais a ensuite été généralisé à la pratique médi­cale pour explorer les déterminants de la relation médecin-malade.

L’usage extensif en psychologie médicale du terme transfert désigne ainsi tout investissement affectif du patient sur le médecin. Il serait particulièrement favorisé dans la relation médecin-malade du fait de l’asy­métrie pouvant réactiver des modalités relationnelles de l’enfance. Le transfert peut être positif ou négatif selon les représentations et les attentes du patient, ainsi que ses styles d’attachement.

• Quand le transfert est positif, le patient présente un sentiment de sympathie envers « son médecin » en qui il a confiance.

• Quand le transfert est négatif, le patient présente un sentiment d’antipathie envers ce médecin de qui il se méfie.

• Le contre-transfert désigne quant à lui l’investissement affectif du médecin (et plus généralement des soignants) envers le patient. Le contre-transfert peut être lui aussi positif ou négatif.

• Quand le contre-transfert est positif, le médecin sera attentif au patient, au risque, s’il l’est trop, de ne pouvoir garder l’objectivité nécessaire à la prise de décisions difficiles.

• Quand le transfert est négatif, le médecin pourra voir des attitudes de rejet, comme un refus d’écoute, une décision prise trop rapidement, etc.

Les groupes de type Balint permettent aux médecins d’être attentifs à ces dimensions affectives de la relation médecin-malade afin d’adapter au mieux leurs comportements (p. ex. : lors de l’annonce d’une mauvaise nouvelle).

Mécanismes de défense

Les mécanismes de défense sont définis comme les processus psychiques inconscients permettant de gérer le stress. Ces mécanismes tirent leurs origines de la psychanalyse mais ont été ensuite généralisés à la pratique médicale pour explorer les déterminants de la relation médecin-malade.

Le terme « mécanisme de défense » désigne ainsi toute réaction psychologique du patient qui a pour but de gérer le stress en lien avec la maladie. Les mécanismes de défense sont complémentaires des proces­sus d’ajustement au stress. Les mécanismes de défense seraient des processus mentaux automatiques, alors que les processus d’ajustement au stress sont liés aux capacités de délibération et de jugement. Mécanismes de défense et stratégie d’ajustement au stress coexistent et contribuent ensemble à l’adapta­tion à la maladie, pour le malade et le médecin.

Les principaux mécanismes de défense sont :

• le déni : défenses maintenant hors de la conscience les pensées et affects liés à la maladie, ce méca­nisme est proche des comportements d’évitement ;

• l'isolation : défenses séparant les pensées des affects liés à la maladie, ce mécanisme conduit à une rationalisation et une réduction de la maladie à ses facteurs biomédicaux ;

• le déplacement : défenses détournant un affect lié à la maladie sur un autre objet que la maladie, ce mécanisme focalise les pensées et les affects sur un autre objet, par exemple la qualité de la nourriture à l’hôpital, et ne permet pas la confrontation directe à la situation de stress ;

• la projection : défenses faisant attribuer à autrui ses propres affects liés à la maladie, le médecin pouvant projeter sur le patient la responsabilité de son échec à guérir la maladie, et le patient pouvant projeter sur la mauvaise compétence supposée du médecin révolution négative de sa maladie ;

• la sublimation : défenses conduisant à gérer un affect lié à la maladie par un comportement socialement acceptable (p. ex. : faire une œuvre d’art sur l’expérience de sa maladie).

L'annonce d'une mauvaise nouvelle

L’annonce d’une mauvaise nouvelle concernant la santé regroupe :

• l’annonce des situations dans lesquelles le patient court un risque vital à court terme ;

• l’annonce d’une maladie sévère, c’est-à-dire altérant la qualité de vie du patient du fait de la rapidité d’évolution, du risque de rechute et/ou de récidive grave, et du retentissement fonctionnel de la maladie.

Cette annonce ne s’improvise pas et nécessite une succession d’étapes qui peuvent être schématisées de la façon suivante :

1 - Condition de temps et d’espace : choisir un lieu calme, propice (c’est-à-dire garantissant confidentialité et intimité) où le médecin prendra le temps nécessaire, dans le cadre d’une relation personnalisée avec le patient, mais également avec les proches si le patient le souhaite ;

2 -  Distinguer ce que le patient sait déjà, souhaite savoir et doit savoir de sa situation ;

3 - Donner l’information progressivement, en s’adaptant au rythme du patient ;

4 - Permettre au patient de reformuler ce qui lui a été annoncé, afin de savoir ce qu’il a effectivement compris de l’information transmise, qui dépend des représentations et de la théorie profane du patient mais aussi de ses réactions affectives et mécanismes de défense ;

5 - Accueillir les manifestations affectives du patient (démarche empathique) ;

6 - Donner un espoir réaliste permettre au patient de se projeter dans le futur en restant réaliste, en plani­fiant le suivi, afin de réduire l’incertitude des étapes à venir ;

7 - Proposer un support écrit : non pas pour remplacer les étapes précédentes, mais pour résumer l’information.

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Sources : ECN de psychiatrie (Épreuves classantes nationales).