Les principaux signes et symptômes cliniques psychiatriques

De la séméiologie* au trouble

Les principaux signes et symptômes cliniques psychiatriques

Définitions

• Un signe est une observation clinique « objective », par exemple le ralentissement psychomoteur.

• Un symptôme est une expérience « subjective » décrite parle patient, par exemple l’humeur dépressive.

• Un syndrome est un ensemble de signes et symptômes formant un ensemble reconnaissable.

Le recueil de la séméiologie psychiatrique implique :

• une attention au contenu de l’entretien ;

• mais également à son déroulement et à son contexte familial et social.

Par exemple, le clinicien doit tenir compte du degré d’anxiété du sujet au cours de l’entretien, d’éventuelles difficultés de communication et de facteurs socioculturels susceptibles d’influencer l’expression ou le vécu des troubles (p. ex. : crainte d’une stigmatisation sociale, interprétations subjectives et culturelles des symptômes).

Les domaines sémiologiques de l’examen clinique psychiatrique

L’examen psychiatrique est essentiellement clinique. L’analyse séméiologique en psychiatrie consiste à explorer huit domaines de l’expérience vécue et des conduites du patient. L’évolution de la symptomatologie dans le temps est également importante à explorer.

La présentation

Parmi la présentation et le contact (l’attitude générale et la façon dont le patient est en relation avec les autres), il faut notamment analyser :

• l’apparence avec :

• l’allure qui peut être extravagante, empruntée ou bizarre ;

• l’hygiène corporelle qui peut être révélatrice d’une incurie (manque de soin avec indifférence) ;

• la mimique, qui peut être associée à :

• une hypermimie (mimique exagérée) ;

• une hypomimie (diminuée) ;

• une amimie (disparition de toute mimique, pouvant être associée à une fixité du regard) ;

• une dysmimie, avec paramimie (discordance entre la mimique et le contenu psychoaffectif (comme les sourires immotivés, ou non adaptés), échomimie (mimique reproduite en miroir de celle d’autrui) ou grimace ;

• et les activités psychomotrices qui peuvent être :

• augmentées : accélération psychomotrice, agitation motrice (activité motrice excessive associée à un sentiment de tension intérieure), hyperactivité (activité motrice excessive sans tension intérieure), hyperkinésie (activité motrice augmentée en amplitude et rapidité), tasykinésie (besoins impérieux de déambuler), akathisie (sensation de tension musculaire et d’impatience conduisant à une incapacité de rester en place), dyskinésie (distorsion de mouvement volontaire avec activité motrice involontaire), hypertonie (co-contraction des muscles agoniste/antagoniste), dystonie (contraction soutenue d’un groupe de muscle fixant un membre), réaction de sursaut (réaction motrice involontaire et réflexe à un stimulus inattendu) impulsivité (acte moteur sans anticipation des conséquences), raptus (impulsion motrice très brusque) ;

• diminuées : ralentissement psychomoteur, bradykinésie (voire akinésie), stupeur (absence de toute activité), prise de posture (maintien contre gravité d’une posture spontanée), catalepsie (maintien contre la gravité de posture imposée), flexibilité cireuse (résistance légère et constante à la mobilisa­tion passive), négativisme (opposition ou absence de réponse à tout stimuli extérieur) ;

• inadaptées : maniérisme (caricature d’action ordinaire emprunt de solennité et de préciosité), parakinésies (mouvement parasite d’une activité motrice normal), stéréotypies motrices (mouvement non dirigé vers un but répétitif et fréquent), échopraxie (reproduction des mouvements d’autrui), persévé­rations motrices (mouvement dirigé vers un but, non efficace, répétitif et fréquent), répétition motrice (mouvement dirigé vers un but, efficace, répétitif et fréquent).

Le langage et la pensée

Le discours est l’association du langage et de la pensée.

Le discours peut être analysé selon sa dynamique (le cours du discours), sa forme et son contenu (les idées).

La dynamique du langage peut être :

• augmentée avec : logorrhée (discours abondant), tachyphémie (débit rapide) ;

• diminuée avec : pauvreté du discours, réponses laconiques, alogie (appauvrissement du cours de la pensée perceptible dans le langage), bradyphémie (débit lent, avec augmentation de la latence des réponses), mutisme (absence de réponse verbale).

La dynamique de la pensée peut elle-même être :

• augmentée avec : tachypsychie, fuite des idées, relâchement des associations (coq à l’âne), associa­tions par assonance (association de mots en raison de leur similitude de son et non de sens) ;

• diminuée avec : bradypsychie, monoïdéisme, anidéisme (absence de production de pensée) ;

• inadaptée avec : discontinuité (barrage : arrêt soudain du cours du discours, fading : barrage à minima), discours incohérents, peu compréhensibles ou vague du fait d’un cours: digressif (qui digresse sans logique apparente), tangentiel (discours juste à côté), circumlocutoire (qui tourne en rond), allusif (discours métaphorique), diffluent (qui part dans plusieurs directions), répétitif, de phrase ou mot idiosyncrasique (en dehors du contexte).

La forme du langage peut être altérée :

• au niveau phonétique : prosodie ou « musicalité » diminuée avec possible voix monocorde, voire aprosodie, prosodie augmentée, prosodie altérée (dysprosodie) ;

• au niveau lexico-sémantique : écholalie (répétition de mot entendu), stéréotypie verbale (répétition de mot ou son), palilalie (répétition de sons vides de sens), néologismes (invention de mots), paralogisme (utilisation de mots pour un autre sens que le sens commun), voire schizophasie (invention d’un nouveau langage) ;

• au niveau syntaxique avec agrammatisme (disparition du lien grammatical entre les mots) ;

• au niveau de la pragmatique du langage : langage non verbal (paralangage, contact oculaire, mimique, geste, proxémique) altéré.

Le contenu du discours peut retrouver :

• idée délirante (croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire). L’idée délirante se caractérise par le thème, mécanisme, systématisation, adhésion répercussion émotionnelle et comportementale ;

• idées anxieuses, idées associées à un état d’alerte lié à une anticipation d’une menace future venant :

• d’une remémoration d’un événement traumatique ;

• de soi : idées liées à la crainte de faire une attaque de panique, idées obsessionnelles (idées intrusives récurrentes reconnues comme inappropriées par le sujet), à thème de contamination, pensées interdites, erreur;

• de l’extérieur : non liées à une situation particulière (soucis/inquiétude excessive), liées à une situation particulière (idée phobique provoquée par un objet/une situation particulière, idée anxieuse sociale en situation de performance, d’interaction, d’observation ou d’affirmation de soi en lien avec le jugement d’autrui).

• idées liées à l’humeur :

• si humeur dépressive : idée négative sur soi (idée de culpabilité, honte, regret, auto dépréciation), sur le monde (péjoration de l’avenir, incurabilité), idée de mort, idées suicidaires ;

• si humeur expansive : idées positives sur soi (idée de grandeur, toute-puissance, augmentation estime de soi), sur le monde (optimisme démesuré, invincibilité) ;

• idées anxieuses de prendre du poids ;

• rumination : idées répétées dépressives ou anxieuses.

La perception

Les modifications de la perception sont notamment :

• les hallucinations (perceptions sans objet) qui peuvent être :

• intrapsychiques : perception ne présente pas les caractéristiques de sensorialité et de spatialité caractérisées par une perte de l’intimité psychique à type de : vol, divulgation, devinement, diffusion, transmission, écho, commentaires de pensée ou d’acte, pensée ou acte imposé ;

• sensorielles : perceptions sensorielles (un des 5 sens : auditives, visuelles, olfactives, gustatives, tactiles, cénesthésiques) qui procurent la même sensation immédiate de réalité qu’une perception réelle en l’absence de stimulation externe de l’organe sensoriel intéressé. Dans les hallucinations acoustico verbales (HAV) peut s’associer des attitudes d’écoute et de la soliloquie (réponse formulée au HAV donnant l’impression de parler seul) ;

• les illusions (perceptions déformées) qui peuvent se référer aux différentes modalités sensorielles (un des 5 sens : auditives, visuelles, olfactives, gustatives, tactiles, cénesthésiques) comme les hallucinations sensorielles ;

• les modifications de seuil de sensibilité : augmentation de la perception sensorielle (hypersensibilité ou hyperesthésie sensorielle) ou la diminution de la perception sensorielle (hyposensibilité ou hypoesthésie sensorielle) pouvant intéresser une ou plusieurs modalités sensorielles (un des 5 sens : auditives, visuelles, olfactives, gustatives, tactiles, cénesthésiques) ;

• les perceptions dissociées : déréalisation qui est une perception du monde modifiée avec sentiment d’étrangeté ou d’irréalité et impression d’être comme observateur de la réalité, et dépersonnalisation qui est une perception de soi-même comme différent et étrange et impression d’être comme observateur de son propre fonctionnement mental.

L’attention et la mémoire

L’attention peut être :

• diminuée avec hypoprosexie (difficulté de concentration) et distractibilité (l’attention est rapidement happée par un distracteur interne ou externe) ;

• augmentée avec hyperprosexie (polarisation attentionnelle exagérée sur un stimulus) et hypervigilance (alerte attentionnelle).

La mémoire épisodique peut être :

• marqué par des remémorations (réactivation d’un souvenir d’un événement), reviviscences (réactiva­tion involontaire, envahissante et douloureuse d’un souvenir d’un événement), flash-back (reviviscence avec dissociation) ;

• altérée : avec amnésie, paramnésie (remémoration décontextualisée ou déformée).

La mémoire de travail peut être altérée avec oubli, erreur, perte, lenteur d’exécution, difficulté d’organisation.

L’affectivité

L’affectivité comprend les émotions et l’humeur :

• les émotions sont les réponses affectives immédiates à un stimulus.

Les émotions peuvent être :

• augmentées : hyperesthésie affective (augmentation de l’intensité), labilité affective (variabilité anormale du registre des affects) ;

• diminuées : hypoesthésie affective (diminution de l’intensité), anesthésie affective (disparition complète des affects), affects restreints (diminution du registre des affects) ;

• d’une qualité particulière : peur (réponse émotionnelle plus ou moins durable à une menace immi­nente réelle ou perçue liée à l’idée de catastrophe), colère (réponse émotionnelle intense à une menace imminente réelle ou perçue liée à une conduite agressive), anxiété (anticipation d’une menace ou catas­trophe future ;

• inadaptées : discordance idéo-affective (discordance entre les affects et le contenu du discours), réaction affective inappropriée (affect inapproprié à la situation), ambivalente affective (affects contra­dictoires simultanés pour un même objet) ;

• liées à un sentiment de satisfaction ressenti (plaisir) modifié : craving (envie extrême d’un compor­tement source de plaisir), anhédonie (perte de capacité à éprouver du plaisir), hyperhédonie (augmen­tation des capacités à éprouver du plaisir), désinhibition (recherche de plaisir immédiat) ;

• l’humeur est la tonalité affective globale et durable qui colore la perception du monde.

L’humeur peut être :

• augmentée : hyperthymie (humeur euphorique, expansive, exaltée), souvent associée à une hyper-syntonie (réactivité thymique exacerbée au contexte et à l’ambiance), humeur irritable (facilement contrarié ou en colère) ;

• diminuée : humeur dépressive (hypothymie), dysphorique (humeur douloureuse), athymie (dispari­tion de l’humeur) ;

• changeante ou versatile (labilité de l’humeur) ;

• l’athymhormie désigne l’association de la disparition de l’humeur (athymie) et d’une aboulie (alté­ration de la motivation avec difficulté à initier une action pourtant planifiée). L’aboulie est à différencier de l'apragmatisme (difficulté à initier une action par défaut de planification).

Les fonctions physiologiques

Le sommeil peut être modifié avec :

• symptôme d’insomnie ;

• symptôme d’hypersomnolence ;

• symptôme de cauchemars ;

• sensation de suffocations nocturnes ;

• éveil nocturne.

L’alimentation avec :

• symptôme d’anorexie ;

• symptôme d’hyperphagie.

La sexualité avec :

• baisse ou augmentation du désir sexuel ;

• baisse ou augmentation de l’excitation sexuelle.

Au niveau neurovégétatif on peut retrouver des signes sympathiques d’anxiété (palpitations, éréthisme cardiaque, tachycardie, tachypnée, douleur/gêne thoracique, sensation d’étranglement/d’étouffement/de souffle coupé, nausée/gêne abdominale, constipation, vertige instabilité, sentiment d’évanouissement/ tête vide, paresthésies, tremblements, tension/secousses musculaires, frissons, hypersudation, bouffées de chaleur) et d’hyperréactivité neurovégétative.

Le comportement

Comportements permettant de diminuer l’anxiété :

• évitements (micro-évitements : comportements de sécurité utilisés afin de pouvoir affronter une anxiété et macro-évitements : évitements en lien avec une situation anxiogène) ;

• compulsions (comportement répétitif ou actes mentaux en réponse à une obsession [vérification, lavage, conjuration]) ;

Comportements suicidaires avec recherche de moyens létaux.

Comportement lié au fonctionnement interpersonnel :

• diminué : clinophilie (fait de rester au lit tout en restant éveillé), retrait social, déficit de réciprocité sociale ;

• augmentée : comportement désinhibé avec ludisme, familiarité, causticité ;

• agressivité : comportement d’hostilité, voire avec un contrôle des impulsions altéré (avec impulsivité, agressivité, accès de colère, et possible atteinte aux mœurs, conduite à risque et conduite auto ou hétéro agressive) ;

• inadapté avec bizarreries comportementales, comportements insolites, hermétiques, immotivés, étranges.

Jugement et conscience du trouble

Le jugement peut être :

• diminué (carence de jugement) ;

• altéré (fausseté du jugement) avec pensée illogique (postulat juste, raisonnement illogique), paralogique (postulat erroné, raisonnement logique), rationalisme morbide (postulat erroné, raisonnement illo­gique), capacité d’abstraction altérée (notamment perte de signification des proverbes).

L’insight, c'est-à-dire la conscience de ses symptômes et signes, avec capacité d’attribuer ses expériences mentales inhabituelles et ses répercussions fonctionnelles à sa pathologie, et l’adhésion au traitement peuvent également être altérés.

Les principaux syndromes psychiatriques

Les principaux syndromes psychiatriques sont :

• syndrome positif (caractérisé par des signes et symptômes cognitifs signant une expérience psychique en « plus » : idées délirantes et hallucinations) ;

• syndrome négatif (caractérisé par des signes et symptômes signant une expérience psychique « dimi­nuée » ou en « moins ») ;

• syndrome de désorganisation (caractérisé par des signes et symptômes signant une expérience psychique « désorganisée ») ;

• syndrome thymique (dépressif ou maniaque) (caractérisé par des signes et symptômes reflétant une diminution ou une augmentation de l’humeur) ;

• syndrome anxieux (cf. syndrome dissociatif) (caractérisé par des signes et symptômes reflétant une réaction d’alerte de l’organisme) ;

• syndrome de dépendance (caractérisé par des signes et symptômes liés à la difficulté à contrôler un comportement source de plaisir) ;

• syndrome suicidaire (caractérisé par des signes et symptômes liés au fait de considérer la mort comme la seule issue de l'épuisement psychique) ;

• syndrome catatonique (caractérisé par des signes et symptômes liés à une perturbation grave de l’or­ganisation psychomotrice) ;

• syndrome d’agitation (caractérisé par des signes et symptômes liés à une augmentation de l’activité motrice) ;

Chez l’enfant on retrouve plus spécifiquement le :

• syndrome d’hyperactivité ;

• syndrome d’inattention ;

• syndrome autistique.

La prise en compte du contexte

Le recueil séméiologique est couplé au recueil d’informations sur le contexte.

En particulier :

• l’âge ;

• le sexe ;

• l’âge de début et l’évolution des symptômes et des signes ;

• les antécédents psychiatriques et médicaux personnels ;

• les facteurs de risque environnementaux : maltraitance, carence, stress, les événements de vie, envi­ronnement familial, social et professionnel ;

• les facteurs de risque génétique (antécédents familiaux).

Ces informations permettent de contextualiser les éléments séméiologiques et de guider les hypothèses diagnostiques.

Certaines variables sociodémographiques ou cliniques sont des facteurs de risque ou protecteurs et constituent ainsi des facteurs pronostiques permettant d’orienter les options thérapeutiques.

Les troubles mentaux

L’intérêt de l’approche catégorielle en psychiatrie

Un trouble mental (ou trouble psychiatrique) est une entité naturelle, mais qui se définit difficilement par une physiopathologie sous-jacente univoque, pour laquelle un pluralisme explicatif est donc nécessaire.

C’est d’ailleurs pour cette raison qu’en psychiatrie le terme de « trouble » est préféré au terme de « maladie ».

Pour autant, l’association de signes et de symptômes et leur classification en entités morbides (catégo­rielles) est importante pour :

• étudier l’épidémiologie, avec les facteurs de risque (génétiques et environnementaux) ;

• prévoir une évolution de la maladie (ou pronostic), avec la mortalité (par suicide ou par cause médi­cale non psychiatrique) et la morbidité (sévérité symptomatique et nombre d’hospitalisations, intégration sociale et qualité de vie) ;

• formuler des hypothèses étiopathogéniques ;

• proposer un traitement fondé sur les données probantes (evidence based medicine) grâce à l’homogé­néisation des patients inclus dans les études ;

• favoriser la prise de décision en justifiant une thérapeutique qui permet d’influer le pronostic naturel ;

• instaurer une régulation administrative et financière (notamment en termes de remboursement) ;

• permettre une reconnaissance du vécu du patient ;

• faciliter l’information du patient et de son entourage.

Un trouble mental a donc été défini de manière statistique par un ensemble de critères permettant, lorsqu’ils sont présents, d’identifier des entités qui, en l’absence de prise en charge psychiatrique spécifique, ont une valeur pronostique.

L'évolution des connaissances épidémiologiques, pronostiques et thérapeutiques rend parfois nécessaire révolution des classifications nosographiques en médecine.

L’évolution du DSM (Diagnostic and Statistical Manual) nord-américain dans sa version 5 ou l’évolution de la CIM (Classification Internationale des Maladies de l’OMS) dans sa version 11, s’inscrivent dans cette démarche pragmatique et scientifique.

Ces évolutions restent cependant d’un intérêt secondaire pour le non-spécialiste.

Les critères pour définir un trouble mental

Pour définir un trouble mental, il faut :

• des critères séméiologiques spécifiques, avec des symptômes et des signes qui seront le plus souvent organisés en syndromes ;

• des critères d’évolution temporelle, par exemple une rupture par rapport à un état antérieur ou des critères de durée d'évolution des symptômes ;

• des critères fonctionnels avec :

• une détresse psychologique (souffrance psychique et/ou altération de la qualité de vie) ;

• et/ou une répercussion fonctionnelle et sociale (avec la notion de handicap).

Enfin, le diagnostic d’un trouble mental ne se pose définitivement qu’après avoir éliminé un diagnostic différentiel :

• un autre trouble mental (expliquant mieux la séméiologie recueillie) ou un trouble lié à une substance (intoxication aiguë ou chronique, ou sevrage : à une substance psychoactive, à un autre médicament, ou à un toxique environnemental comme le CO, etc.) ;

• et une pathologie non psychiatrique.

Le diagnostic en psychiatrie est clinique.

Il n’existe actuellement pas d’examen complémentaire dont la sensibilité ou la spécificité serait suffisante pour confirmer un diagnostic de trouble mental.

Par contre, l’éli­mination d’un diagnostic différentiel lié à une substance ou à une pathologie médicale non psychiatrique peut nécessiter des examens complémentaires.

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Source : Enseignement des épreuves classantes nationales

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* - Étude médicale des signes pathologiques.