Psychopathologie de l’adulte

Psychopathologie de l’adulte

Les Psychoses, Névroses et Etats limites

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Pascal Patry

Praticien en psychothérapie

Psychanalyste

Note : Pour une lecture plus agréable sur les petits appareils, le texte a été fortement aéré.

Introduction

Une pathologie ne prend son sens que par rapport à un âge de la vie : pour poser un diagnostic, le clinicien prend en compte l'âge du sujet. Comme c'est le cas pour l'enfant et l'adolescent, il existe des pathologies spécifiques à l'âge adulte.

Les psychoses

Les psychoses se distinguent des névroses par leur ensemble de troubles caractérisés par des symptômes psychotiques et une perte notable du lien avec la réalité.

Contrairement aux individus névrotiques, les personnes souffrant de psychoses ne sont pas conscientes de leurs troubles. Bien que les symptômes de type névrotique puissent parfois être présents dans les psychoses, l'inverse est moins fréquent.

Les symptômes psychotiques comprennent la dissociation et le délire.

Les différentes théories sur l'origine des psychoses

L'étiologie des psychoses est clairement multifactorielle, avec des preuves de prédisposition ou de vulnérabilité génétiques. De plus, les diverses écoles de psychologie offrent des interprétations sur les psychoses.

Par exemple, l'école systémique de Palo Alto aux États-Unis avance que les familles envoient des messages contradictoires aux enfants, les plongeant dans un conflit de pensée où ils ne peuvent jamais répondre aux attentes.

Le courant psychodynamique, dérivé de la psychanalyse, avance une hypothèse explicative selon laquelle, dès le plus jeune âge, la distinction entre le moi et l'autre n'est pas établie, ce qui conduit le sujet à se sentir fusionné avec autrui.

De même, il ne perçoit pas son corps comme une entité unifiée, mais plutôt fragmentée.

Ces hypothèses sont basées sur les discours et l'observation des patients psychotiques.

L'analyse du syndrome délirant

Dans chaque cas de psychose, la perte de contact avec la réalité se manifeste à travers un délire. La schizophrénie comme psychopathologie de l'adolescence, est une maladie qui se distingue par un délire spécifique utilisé pour le diagnostic.

En effet, l'étude du délire fournit des indications sur le type de psychose en cours.

Pour qu'une idée soit qualifiée de délirante, elle doit être en totale contradiction avec la réalité et le sujet doit y croire fermement malgré tout. C'est le mode d'accès du sujet à son délire.

Mécanisme hallucinatoire

Le délire se présente sous forme d'hallucinations pour les sujets concernés. Ces hallucinations peuvent être de deux types :

• Sensorielles : olfactives, auditives, ou visuelles (ce dernier étant plus rare). Le sujet perçoit ces hallucinations comme étant externes à lui-même.

• Psychiques : le sujet entend des voix dans sa tête. Il peut avoir l'impression de perdre le contrôle de ses pensées, ou que quelqu'un d'autre lui impose des pensées. Lorsque ces voix sont psychiques, on parle d'automatisme mental.

Mécanisme interprétatif

Le sujet interprète de manière erronée les événements de la réalité, leur attribuant un sens déformé. La paranoïa en est un exemple où des situations banales sont interprétées comme faisant partie d'un complot dirigé contre le sujet.

Mécanisme intuitif

Le sujet prédit des événements sans aucun fondement réel. Par exemple, il peut croire que la fin du monde est proche ou qu'il possède une importance particulière en tant que personnage célèbre ou sacré.

Mécanisme imaginatif

Le sujet construit un monde imaginaire où il joue un rôle central. Il peut croire qu'il est un roi vivant à une autre époque, par exemple.

Les thèmes du délire

Les délires peuvent se concentrer sur un ou plusieurs thèmes. Quelques-uns des thèmes les plus courants sont les suivants :

La persécution : le sujet se sent constamment persécuté et son délire tourne autour de cette idée.

L'influence : le sujet croit être manipulé ou contrôlé par des forces extérieures, lui faisant accomplir ou penser des choses contre sa volonté.

L'hypocondrie : le sujet peut percevoir son propre corps de manière déformée, sentir une présence paranormale ou même nier certaines parties de son propre corps.

Le mysticisme : le sujet croit être un personnage mythique ou sacré.

La référence : le sujet pense que tout ce qui se passe autour de lui est lié à sa personne.

La structure du délire

La structure du délire se compose de deux aspects principaux :

Le degré de systématisation : la manière dont le délire est organisé et structuré de façon logique. Certains délires, dits "systématisés", se basent sur un ou deux thèmes centraux, présentant une cohérence qui peut persuader les autres de leur réalité. Les délires paranoïaques en sont souvent un exemple.

À l'inverse, les délires dits "polymorphes" manquent de structure et sont illogiques, impliquant une multitude de thèmes et de mécanismes, ce qui les rend incohérents.

Le degré d'extension : la portée du délire dans la vie du sujet. Il peut être limité à un aspect spécifique de la vie du sujet, comme le domaine professionnel ou affectif, ou il peut affecter tous les aspects de sa vie.

Lorsque le délire est limité à un domaine spécifique, le sujet peut continuer à fonctionner relativement normalement dans les autres domaines. En revanche, si le délire s'étend à tous les aspects de la vie du sujet, il peut avoir du mal à fonctionner socialement.

Il existe plusieurs types de psychoses, dont les délires chroniques. Pour poser un diagnostic de délire chronique, il doit y avoir une absence de symptômes dissociatifs (comme dans la schizophrénie), aucune cause organique identifiée et l'apparition des symptômes après l'âge de trente-cinq ans.

La paraphrénie

Quand le mécanisme principal du délire est essentiellement de nature imaginative, on qualifie le trouble de paraphrénie. Le sujet est convaincu de faire partie d'un monde fictif où il occupe souvent un rôle central, comme celui d'un prince ou d'un roi. Le délire est organisé de manière logique et restreint à certains domaines de la vie du sujet. Par conséquent, il maintient un contact avec la réalité et entretient des relations de qualité avec les autres. Il y a une coexistence notable entre la réalité et le système délirant, ce qui permet généralement une adaptation sociale préservée. Les perturbations du comportement sont rares, car le délire est souvent exprimé verbalement plutôt que vécu directement par le sujet.

La paranoïa

Quand le délire est principalement caractérisé par une interprétation erronée des événements, on parle de délire paranoïaque. Les thèmes fréquents incluent la persécution ou la jalousie.

Ce délire est hautement organisé, logique et s'appuie sur des éléments réels réinterprétés dans le sens de la persécution. Les interlocuteurs peuvent être persuadés par les arguments du sujet paranoïaque.

Le sujet est profondément investi émotionnellement dans son délire, ce qui le rend particulièrement sensible à ce thème. La relation avec ces individus peut être délicate, chaque geste ou parole pouvant être mal interprété dans le contexte du délire.

Bien que leur adaptation à la réalité reste généralement satisfaisante, leur pensée délirante reste circonscrite à certains domaines de leur vie.

Par exemple, les sujets paranoïaques peuvent construire des délires centrés sur leur vie professionnelle, où ils croient être victimes de conspirations de la part d'un collègue ou de plusieurs.

Il est difficile de traiter ces patients, car ils sont souvent peu enclins à demander de l'aide et réticents à partager leurs pensées délirantes. De plus, ils peuvent parfois réussir à convaincre leur entourage de la validité de leur système de croyances.

La Psychose hallucinatoire chronique (PHC)

La PHC est caractérisée par un mécanisme hallucinatoire, impliquant des hallucinations à la fois sensorielles (auditives, cénesthésiques et olfactives) et psychiques (automatisme mental avec thème d'influence).

Cette condition affecte plus souvent les femmes que les hommes, généralement après l'âge de quarante ans.

Les personnes atteintes peuvent percevoir des sensations telles que l'odeur de gaz dans leur appartement ou un bruit de fond persistant et dérangeant.

Elles se sentent souvent envahies par une entité nocive, parfois jusqu'à porter plainte ou se retirer socialement, déménageant fréquemment dans l'espoir de trouver la tranquillité.

Le délire associé à la PHC est généralement cohérent, bien structuré et limité à certains aspects de la vie du sujet. Cependant, la conviction du sujet dans ses croyances délirantes est forte, comme en témoignent les nombreuses stratégies qu'il utilise pour éviter les hallucinations.

En dehors de ce domaine délirant, l'adaptation à la réalité demeure généralement bonne.

La Psychose maniaco-dépressive (PMD)

La PMD est une maladie cyclique caractérisée par des phases alternées de dépression, pouvant aller jusqu'à la mélancolie, et d'excitation appelées phases « maniaques ».

Entre ces épisodes, il y a des périodes de rémission où les individus se sentent relativement bien, sans éprouver ni dépression ni excitation. La classification de la PMD est complexe en raison de son aspect délirant pendant les phases maniaques et dépressives, la plaçant du côté des psychoses.

La mélancolie se manifeste par une dépression sévère accompagnée d'idées délirantes de culpabilité et de dévalorisation, pouvant conduire certains individus au suicide.

Les phases maniaques se caractérisent par une excitation intense, marquée par une énergie débordante, une hyperactivité, des perturbations du sommeil et un discours parfois délirant.

Le flux de pensées semble incessant, avec un discours parsemé d'associations d'idées et de jeux de mots souvent dépourvus de logique. Par moments, ces discours peuvent prendre la forme de récits délirants.

Les patients atteints de PMD nécessitent un traitement médicamenteux quotidien, même pendant les périodes de rémission. Avec le temps, ils peuvent apprendre à anticiper les phases maniaques ou dépressives et demander de l'aide en se plaçant dans un environnement sûr, parfois en hospitalisation.

Les névroses

Les névroses, en opposition aux psychoses, représentent des troubles psychiques originellement conceptualisés par Freud et associés à la psychanalyse.

Bien que le terme "névrose" ne soit plus utilisé dans le DSM IV (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), un ouvrage international de référence en psychiatrie qui classe les troubles sans se référer à un modèle spécifique, il demeure pertinent de l'utiliser pour comprendre la structure de personnalité des patients.

Par exemple, un même trouble tel que le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) peut se retrouver aussi bien chez les névrotiques que chez les psychotiques, mais avec des implications différentes en termes de signification et de traitement.

Il est donc essentiel d'explorer en profondeur la structure psychique sous-jacente à l'observation des symptômes.

Ainsi, c'est à la fois le vocabulaire psychanalytique et celui du DSM qui est utilisé pour aborder ces questions.

Les hypothèses étiologiques

Selon le courant psychodynamique, la névrose émerge d'un conflit inconscient intrapsychique entre un désir et une interdiction, où le symptôme agit comme un compromis entre les deux forces.

Ce symptôme revêt une signification symbolique et n'est pas arbitraire ; il est déterminé par l'inconscient du sujet qui déplace le conflit interne vers un objet externe.

Freud a notamment mis en lumière cette dynamique à travers ses études sur les patientes hystériques, où des symptômes tels que les paralysies ou les aphonies trouvaient leur origine dans ces conflits internes.

Être névrotique suppose ainsi d'avoir traversé un complexe d'Œdipe structurant, bien que cette traversée puisse varier en termes de résolution.

En revanche, les professionnels qui ne s'alignent pas sur le courant psychodynamique, et qui ne s'inspirent pas de la psychanalyse, adoptent une terminologie différente et envisagent une étiologie différente.

Par exemple, pour les troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) ou les troubles anxieux, ils attribuent souvent ces conditions à une mauvaise interprétation des informations par le sujet. En conséquence, le traitement se concentre sur la modification progressive du comportement à travers des thérapies comportementales.

La névrose obsessionnelle ou le Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

Caractéristiques :

Le névrosé obsessionnel est principalement caractérisé par le doute, ce qui entraîne des comportements de vérification. Ses traits obsessionnels incluent l'anxiété, la difficulté à se détendre, la fatigue physique due à des causes psychologiques (psychoasthénie), une agressivité sous-jacente et une tendance à se dévaloriser.

Symptomatologie :

Le névrosé obsessionnel présente des obsessions et des rituels compulsifs. Les obsessions sont des pensées récurrentes et absurdes qui envahissent le sujet malgré lui. Bien qu'il soit conscient du caractère inapproprié de ces pensées, il est incapable de les contrôler. On distingue trois types d'obsessions : phobiques, idéatives et impulsives.

Pour contrer ces obsessions, le névrosé met en place des rituels visant à apaiser son anxiété. Par exemple, il peut se laver les mains de manière compulsive ou éviter certains objets. À un certain stade, l'obsession diminue et seule la compulsion reste visible et consciente. Le sujet peut en parler, reconnaissant parfois le caractère irrationnel de ses actions, mais ressentant une angoisse insupportable s'il ne les exécute pas.

Prise en charge :

La prise en charge du TOC implique généralement à la fois un traitement médicamenteux et une psychothérapie. Les antidépresseurs sont souvent prescrits pour atténuer les symptômes et aider le patient à surmonter ses obsessions.

La névrose phobique

Caractéristiques :

Le névrosé phobique est caractérisé par une peur intrinsèque du désir qui réside en lui. En conséquence, il est en proie à l'anxiété et à l'inhibition. Bien qu'il aspire à plaire et à séduire, il reste souvent passif et dépend fortement de l'approbation des autres pour se sentir valorisé.

Symptomatologie :

Les phobies constituent le symptôme principal chez ces individus. Une phobie se manifeste par une peur excessive et persistante déclenchée par la présence d'un objet spécifique.

Contrairement aux obsessions, la phobie ne se manifeste que lorsque l'objet redouté est présent. Par exemple, la peur des animaux comme les souris ou des espaces ouverts (agoraphobie). Le sujet est conscient de son trouble.

Certaines phobies sont plus handicapantes que d'autres. Par exemple, la peur des animaux peut ne pas trop perturber la vie quotidienne si le sujet n'est pas souvent confronté à ces animaux.

En revanche, la phobie des espaces clos ou ouverts, ou des transports en commun, peut être très contraignante, entraînant des comportements d'évitement.

Le sujet développe souvent des stratégies coûteuses en termes d'énergie et de temps pour éviter de faire face à l'objet de sa peur.

Prise en charge :

La névrose phobique peut être traitée de diverses manières. Les médicaments peuvent aider à atténuer l'anxiété persistante, tandis que la thérapie vise à aider le patient à affronter ses phobies.

Les thérapies comportementales visent à désensibiliser le sujet à l'objet de sa phobie, tandis que les thérapies psychodynamiques explorent les racines profondes de son angoisse sans aborder directement la phobie elle-même.

La névrose d'angoisse, également appelée trouble anxieux ou attaque de panique, concerne les individus présentant une structure névrotique accompagnée de symptômes anxieux.

Caractéristiques :

L'anxiété est constante chez ces individus, qui demeurent méfiants et constamment sur leurs gardes.

Symptomatologie :

Ce trouble se manifeste notamment par des crises d'angoisse ou attaques de panique, qui sont des épisodes aigus et transitoires d'anxiété, en contraste avec une anxiété chronique.

La crise d'angoisse :

Survenant de manière soudaine et souvent sans cause apparente, la crise d'angoisse se caractérise par divers symptômes somatiques et psychiques.

Ces symptômes peuvent inclure des difficultés respiratoires, des palpitations, une sudation excessive, des vertiges et des tremblements, ainsi qu'une peur intense accompagnée de sensations de dépersonnalisation ou d'étrangeté.

Anxiété chronique :

Dans ce cas, l'anxiété est constante, le sujet se sentant en permanence en situation de danger imminent. Cela se traduit physiquement par une tension musculaire accrue, des sursauts au moindre bruit, des palpitations et une sudation excessive.

Psychologiquement, le sujet rumine des pensées sombres concernant des malheurs potentiels et éprouve des difficultés à trouver du plaisir ou à se détendre.

Prise en charge :

Il est essentiel de déterminer si les symptômes relèvent effectivement d'une névrose d'angoisse, car une dépression de type mélancolique peut parfois être masquée derrière un trouble anxieux.

La prise en charge implique généralement un traitement médicamenteux visant à apaiser l'anxiété, ainsi qu'une thérapie pour aborder les aspects psychologiques du trouble.

Ce trouble est courant, notamment chez les femmes.

La névrose hystérique ou trouble somatoforme

La névrose hystérique, également connue sous le nom de trouble somatoforme, a été le terrain d'étude initial de Freud en psychanalyse. Aujourd'hui, les manifestations de l'hystérie diffèrent considérablement de celles observées au début du XXe siècle, les grandes crises décrites par Charcot étant devenues rares.

Ce trouble psychologique affecte principalement les femmes.

Traits caractéristiques :

Les individus souffrant d'hystérie présentent plusieurs traits distinctifs :

L'histrionisme, marqué par un désir constant de plaire et de séduire dans leurs relations interpersonnelles.

Le théâtralisme, où les hystériques ont tendance à dramatiser leurs émotions pour attirer l'attention des autres.

La suggestibilité, rendant les hystériques très influençables.

Une propension à la rêverie diurne due à un désir intense.

Une tendance à la mythomanie, transformant souvent la réalité pour satisfaire leurs désirs.

Des troubles sexuels, où le désir prévaut sur l'acte, entraînant souvent une insatisfaction sexuelle.

Des troubles mnésiques dus à un fort mécanisme de refoulement, conduisant à des oublis fréquents.

Symptomatologie :

Les crises hystériques spectaculaires décrites par Charcot sont aujourd'hui rares, mais les manifestations de l'hystérie sont principalement somatiques, pouvant parfois évoquer une lésion neurologique.

Elles se caractérisent par le théâtralisme, l'expression émotionnelle intense et le besoin de public. Toutefois, on observe moins les grandes crises hystériques et davantage de malaises, pertes de conscience ou tremblements.

Autres manifestations régulières :

Outre les crises, d'autres symptômes sont réguliers ou persistants, tels que les plaintes somatiques quotidiennes, les paralysies partielles, les pertes de voix, les troubles sensoriels et les migraines récurrentes.

Ces symptômes sont des compromis entre un désir inconscient et un interdit, ayant une signification symbolique liée à l'objet de désir.

Par exemple, le choix spécifique du membre paralysé n'est pas anodin mais représente souvent un désir refoulé.

La prise en charge

La gestion thérapeutique se concentre sur la psychothérapie. Le conflit psychique central gravite autour des dynamiques œdipiennes.

L'objectif de la thérapie est de comprendre et d'exprimer ces conflits inconscients, visant ultimement à surmonter le complexe d'Œdipe.

Les états limites ou fonctionnements limites ou « borderline »

Les états limites, également connus sous le nom de fonctionnements limites ou de troubles "borderline", représentent une zone intermédiaire entre le fonctionnement psychotique et névrotique, présentant à la fois des caractéristiques communes et spécifiques.

Origine et Hypothèses étiologiques

L'état limite est caractérisé par une astructuration de la personnalité, résultant souvent de traumatismes infantiles ayant empêché la construction d'une structure solide autour du complexe d'Œdipe.

Contrairement aux structures psychotiques, les individus en état limite conservent une distinction entre le moi et le non-moi. Ils ont été confrontés à des environnements dysfonctionnels et ont développé des mécanismes de défense massifs pour faire face à ces situations.

Problématique Centrale

La principale problématique des sujets limites tourne autour de la peur de la perte de l'objet. Incapables de construire des relations stables, ils sont extrêmement dépendants des autres pour se sentir exister.

Cette dépendance, qualifiée d'anaclitique, les rend vulnérables à l'abandon et à la solitude. Ils peinent à internaliser un objet rassurant, cherchant constamment la présence de l'autre pour se sentir complets.

Symptomatologie

Les sujets limites présentent souvent des symptômes dépressifs sous-jacents, marqués par un vide intérieur et une vision négative de soi et du futur. L'angoisse est également omniprésente, liée à la peur de la perte de sens et de l'objet.

Pour pallier ce vide, ils ont souvent recours à des comportements addictifs, cherchant à échapper à leur souffrance émotionnelle. Le contrôle des pulsions est faible, conduisant parfois à des comportements impulsifs, voire dangereux, notamment en cas de frustration ou de perte.

Prise en Charge

La prise en charge des sujets limites nécessite une approche psychothérapeutique approfondie. La verbalisation des traumatismes et la reconstruction du récit de vie peuvent contribuer à donner un sens à leurs souffrances.

Cependant, le cadre thérapeutique doit être flexible, car la peur intense de l'abandon rend la thérapie particulièrement délicate.

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